腹膜后妊娠 1 例

异位妊娠是妇科一种比较常见的急腹症，近年来其发生 率逐渐上升。输卵管妊娠是其中一种常见类型，腹膜后妊娠 非常罕见，其是一种特殊的腹腔妊娠 [1,2]。本院收治 1 例腹膜 后妊娠患者，现将其基本情况汇报如下。

患者，28 岁，G5P2，2010 年因异位妊娠切除左侧输卵管。 因停经37d，腹痛 1+d，加重 3h 就诊。患者平素月经规律， 1+d 前患者出现下腹疼痛就诊于外院，行 B 超提示：左侧中上 腹腔内探及一囊性包块，其内可见胎芽样组织，长约13mm， 可见胎心搏动，范围约44×28mm，腹腔内包块，宫外孕可能 性大。3h 前腹痛加重，伴恶心，无阴道流血及肛门坠胀等症 状，患者为求进一步治疗遂转来本院，患者平素月经规则，量 中，色暗红，无痛经，无血块，无妇科及内外科等疾病史。入 院查体：生命体征平稳，左上腹扪及大小约 8×6×5cm 包块， 伴压痛、反跳痛。妇科检查：外阴（-），阴道内见少许白色分 泌物，宫颈柱状上皮外移I°，无举摆痛，子宫前位，稍大，无 压痛，双附件未扪及明显异常。超声检查提示：左中腹部靠 脐旁，腹主动脉上腹探及混合回声团块，测值约43×31mm， 其内见孕囊样暗区测值约22×16mm，内见卵黄囊及小片状 胚芽，胚芽测值约11mm，见原始心管搏动；左中腹部混合回 声团（考虑腹腔妊娠）。术前诊断：腹腔妊娠？入院查血常规 提示血红蛋白较前明显下降，急诊行剖腹探查术 + 腹膜后妊 娠物清除术+ 腹膜后血肿清除术，术中见左侧腹膜后血肿 约 18×10×6cm3，上达脾区，下至左侧骨盆漏斗韧带，左侧 输卵管缺如，右侧输卵管外观走行正常，双侧卵巢外观无明 显异常，左侧部分结肠系膜见血肿形成，请血管外科医师台 上会诊协助手术，探查血肿情况后因考虑血肿右侧靠近腹主 动脉，自左侧骨盆漏斗韧带处打开腹膜，见大量血液及血凝 块取出，量约1500ml，检查其内见一完整孕囊，内见胚芽，送 病检，吸尽血液及血凝块后于正腹主动脉左侧，见胚胎着床 处有活动性出血，丝线局部结扎创面后逐层关腹。术后病检： （左腹主动脉旁妊娠组织）为绒毛及胚芽组织。最后诊断：腹 膜后妊娠并破裂。术后血 HCG 下降满意，患者一般情况可。

腹腔妊娠分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠[3]。 1942 年 Studdiford 提出原发性腹腔妊娠诊断标准为：①双侧附 件无近期妊娠的证据；②未形成子宫腹膜瘘；③ 妊娠囊仅存在 于腹腔内，排除同时存在其他部位妊娠的可能 [4]。继发性腹腔 妊娠常出现在输卵管妊娠流产或破裂后，偶尔继发于卵巢妊 娠，或宫内胚胎由于子宫穿孔或破裂而进入腹腔，具有活性的 绒毛组织附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面继续生长。腹膜后 妊娠是一种特殊的腹腔妊娠，临床上很少见，其高危因素主要包括输卵管切除术后、既往子宫穿孔史、多次异位妊娠史、多次人 工流产史、输卵管炎及机械性损伤等 [5]。本例患者既往有左侧输 卵管切除手术史。腹膜后妊娠的发病机制至今不明，目前较为公 认的机制有（：1）输卵管妊娠流产或破裂后，具有活性的绒毛，穿 透后腹膜在腹膜后种植生长。（2）受精卵沿着血管或淋巴管在腹 膜后种植并生长，这与妇科常见恶性肿瘤的转移机制相似 [6]。 腹膜后妊娠的受精卵可种植于后腹膜、闭孔窝、下腔静脉 与主动脉间、腹主动脉与左肾动脉交界处、髂总动脉分叉处等， 这些部位常规的妇科 B 超很难探查到，加之腹膜后妊娠患者临 床症状无特异性，故腹膜后妊娠的诊断较困难。腹膜后妊娠的 临床诊断依据有（：1）育龄期女性，有停经史，伴或不伴异常阴 道流血，以突然腹痛、腰背痛为主，无外伤史；（2） 血清人绒毛膜 促性腺激素水平持续升高（；3）双侧附件均无近期妊娠的证据； （4）术中剖视腹膜后肿物可见绒毛或胚芽组织 [7]。确定妊娠的 病例，尤其是血 HCG 水平较高者，若妇科超声检查宫内未见孕 囊、宫腔内无异常回声、双侧附件未发现明显妊娠物，超声检查 范围应尽量扩大，特别是后腹膜腔及腹部大血管周围，必要时 可结合 CT 或 MRI 等影像学检查，若发现腹膜后有包块，应考虑 腹膜后妊娠的可能，争取早诊断、早治疗，以免发生破裂大出血 危及患者生命 [8]。 迄今为止，腹膜后妊娠没有标准的治疗方法，但异位的胚 胎组织和相关联的出血包块紧连腹膜后大血管，破裂出血风险 较大，一经确诊，应首选手术治疗，开腹探查术既可明确诊断， 又可清除妊娠组织和彻底止血，故临床应用较多；对于血流动 力学稳定、包块未破裂、术前影像学评估腹膜后肿物与周围血 管界限清楚、就诊医院的腔镜技术成熟者，可行腹腔镜探查。

参考文献略。

原始出处：

张菊，李琴芬，腹膜后妊娠 1 例[J],世界最新医学信息文摘,2019,19(57): 257 -259.