冉玉平教授：抽丝剥茧，4个经典病例教你头皮和头发疾病的鉴别诊断！

男，61岁，因头皮丘疹伴瘙痒1年。

头皮红褐色丘疹，密集成片，剧烈瘙痒，抓破后经久不愈，无疼痛麻木等不适。

当地诊断为“脂溢性皮炎”，外用曲安奈德益康唑霜治疗无明显改善，增多，蔓延至整个头顶；

头顶部可见数十个红褐色扁平丘疹，直径1mm-3mm，顶端角化粗糙，不分密集成片，触之坚实。

扁平疣？脂溢性皮炎？尚无法确诊。于是给患者的皮损部位进行活检术，（下图左）可见表皮明显角化过度，棘层肥厚，表皮角延长，真皮乳头层内嗜伊红均质状无定形物成团状沉积，真皮浅层小血管周围较多淋巴细胞浸润（HE×200）；（下图右）头皮刚果红染色阳性（×400）

确诊为头皮淀粉样变

治疗：

口服阿维A胶囊20mg qd

0.1%迪维霜外用 qd

患者治疗三个月后复诊，丘疹稍平，瘙痒减轻。

女，26岁，脱发7年，6年前外用药物后出现溃疡、结痂。

患者在未剃发前做头皮镜，观察不清，剃发后明显看到头顶部一边界清晰的脱发斑，略凹陷于周围头皮。

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初步诊断：

斑秃？

头皮硬皮病？

类脂质渐进性坏死？

究竟是什么疾病，尚不能确定，于是患者在剃发后再次头皮镜，发现皮纹不明显，头发很细，部分毛囊开口消失时，可见少许细软毛发，考虑为头皮带状硬皮病。

治疗：

复方倍他米松注射液局部注射

复方甘草酸苷片 2#tid

白芍总苷胶囊 2# tid

复方利多卡因乳膏 外用qd

0.1%他克莫司软膏 外用bid

治疗1个月后复诊，炎症明显好转，但头顶脱发斑可见局部萎缩，瘢痕形成。

治疗调整为：

复方倍他米松注射液局部注射

复方甘草酸苷片 2#tid

白芍总苷胶囊 1# tid

复方利多卡因乳膏 外用qd

0.1%他克莫司软膏 外用bid

治疗2个月后复诊，局部变薄，萎缩性瘢痕，治疗调整为多磺酸粘多糖软膏外用qd，0.025%维A酸软膏外用qd，帮助速疾病恢复。

但是该患者7个月后复查时，又在活检处搔抓并形成了一个结痂（如下图），随后调整治疗为：米诺环素 50mg bid、白芍总苷胶囊 2# tid、曲安奈德益康唑乳膏外用qd、复方甘草酸苷片2#tid，后续该患者恢复良好。

女，29岁，头顶部局部脱发斑，脱发区可见散在边界清晰的红斑，自觉头皮疼痛，瘙痒，病期半年。

初步诊断：

头皮硬皮病？

头皮盘状红斑狼疮？

毛发扁平苔癣？

但仅凭肉眼无法确诊，进一步做皮肤镜检查，如下图，皮肤镜显示散在瘢痕性白斑，部分毛囊开口消失，可见毛囊角栓及不规则的树枝状毛细血管。

凭借皮肤镜检查，猜测可能是硬皮病，但头皮盘状红斑狼疮的可能性更大，于是做皮损部位的病理学检测。表皮灶状角化不全，棘层内见个别角化不良细胞，基底层较为广泛液化变性，真皮全层小血管及皮肤附属其周围见大量淋巴细胞浸润，毛囊减少。

确诊：头皮盘状红斑狼疮

治疗：

硫酸羟氯喹片200mg bid

复方丙酸氯倍他索外用qd

复方甘草酸苷片2# tid

白芍总苷胶囊2# tid

治疗1个月后，患者的疼痛感减轻，脱发区有头发生长。

治疗调整为：

0.1%他克莫司软膏外用bid

多磺酸粘多糖外用qd

其余治疗同前

治疗3个月后病情稳定，硫酸羟氯喹片改为200mg qd，其余治疗同前。

患者男，38岁，左额部红斑、丘疹2月，外院诊断“毛囊炎”，经抗感染治疗无效。皮损为成簇分布暗紫色丘疹，部分表面黄褐色痂。

皮肤镜观察：暗红色背景、毛囊口角化（箭头所指）、有角栓阻塞毛囊口（圆圈处）

病理显示，毛囊口角化（箭头所指）、毛囊内角化物质堆积、毛囊角栓堵塞毛囊开口（圆圈处）、毛囊及表皮基层细胞液化变性，真皮浅层大量淋巴细胞浸润，符合盘状红斑狼疮病理特点。

治疗：

硫酸羟氯喹片200mg qd

复方甘草酸苷片2# tid

0.1%他克莫司软膏qd

治疗4个多月后，皮损基本恢复。

1.头皮是人体皮肤的一部分，但因由毛发遮挡，头皮皮肤病的诊断增加了难度；
2. 头皮疾病多种多样，皮损看不清楚，主观臆断难以准确诊断，往往被误诊，经验性治疗不一定有效；
3.首先应该剃除病变皮损周围的头发，充分显示病变，再用皮肤镜（毛发镜）放大40倍左右观察，大部分头皮的皮肤病都能得到诊断方向；
4.如果还不能确定就立即取病变部位皮损做病理检查，最终可得到正确诊断和治疗；
5.首诊时医生要排除毛发干扰，直观看到皮损，教育患者积极配合剃头发：“舍不得头发诊不了病！”,正确诊治后头发最终大多能长出。