Narrative:糖尿病患者的围术期管理策略

2024-05-14 梧桐医学 梧桐医学 发表于上海

对于糖尿病患者这一高风险群体的围术期管理,我们要合理的进行围术期干预和预防。

『糖尿病』作为影响全身多个系统的慢性疾病,在临床患者中发生率越来越高。据估计,全世界约有5.37亿人患有糖尿病,预计到2045年,患病人数可能会增加到7亿。

有数据显示,接受外科手术的患者中四分之一患有慢性疾病,而糖尿病是『第二种』最常见的基础病。

对于糖尿病患者这一高风险群体的围术期管理,我们要合理的进行围术期干预和预防。

例如术前禁食时间、口服或静脉胰岛素的使用会导致患者低血糖的发生,手术的应激反应等也会导致许多不良的术后结局,因此对糖尿病患者进行充分评估以及精细管理显得至关重要。

术前评估

1.糖尿病的类型

糖尿病传统上分为1型糖尿病(T1DM,绝对胰岛素缺乏)、2型糖尿病(T2DM,外周胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足)、妊娠期糖尿病和其他原因引起的特定类型糖尿病。

研究表明,与T2DM 型相比T1DM患者的血糖控制较差,且围术期血糖浓度峰值更高,更易发生高血糖或低血糖。同时,胰源性糖尿病患者相比妊娠期糖尿病或糖皮质激素诱导的糖尿病患者血糖更不稳定。

2.降糖药物

现在关于术前是否应继续使用注射和口服降糖药还存在争论。但术前仍要对患者的用药进行干预和调整,因为有些降糖药物存在导致低血糖或糖尿病酮症酸中毒的风险。

一项小型随机试验结果显示围术期继续使用二甲双胍和磺脲类药物可以明显降低血糖水平,更好的控制围术期血糖。也有观点认为磺脲类药物作为胰岛素促分泌剂,在手术当天应停用以避免低血糖的风险。

利拉鲁肽是一种胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)。在择期手术的T2DM患者中利拉鲁肽联合胰岛素比单独使用胰岛素表现出更稳定的血糖控制水平,并且减少手术当天胰岛素使用剂量。所以与单独使用胰岛素相比,围术期使用低剂量的利拉鲁肽更利于血糖的控制。

SGLT-2抑制剂具有心脏和肾脏保护作用,越来越多的用于2型糖尿病患者。但SGLT-2抑制剂可能会诱发酮症酸中毒。因此欧洲麻醉学和重症监护学会的最新指南建议在预定手术前3天停用SGLT-2抑制剂。

对于需要每天多次注射胰岛素的患者,大多数指南建议在手术前1天和手术当天将长效胰岛素剂量减少20%-30%。

对于预混胰岛素和短效胰岛素,通常在手术前一天不需要调整剂量,在手术当天建议将预混胰岛素剂量减半,在不进餐时停用短效胰岛素。

连续皮下胰岛素输注(CSII)是1型糖尿病患者的主要治疗方式,通过泵的形式以每小时固定速率补充胰岛素。对于使用CSII的患者需要调整泵的速率,特别是在患者禁食状态下维持血糖水平在5-10mmol/L。

一些指南建议将CSII泵注速率维持在正常值的80%,也有指南建议不进行调整,以抵消手术应激反应引起的高血糖。

3.术前禁食

目前认为糖尿病患者的血糖控制水平与胃排空之间存在关联。有研究发现与非糖尿病患者相比,糖尿病患者在相同的禁食时间后超声测量的胃排空不完全的发生率更高(48% vs 8% P=0.001)。

在糖尿病患者中,择期手术患者胃排空不完全的发生率为5%,急诊手术患者的发生率为56%。

围手术期管理

1.血糖水平的控制

对于糖尿病患者围术期的主要目标是预防高血糖和低血糖的发生,将患者血糖维持在5-10mmol/L。围术期高血糖通常发生在术后早期,是术后并发症相关的危险因素。

有研究结果显示围术期高血糖的发生与择期直肠和减肥手术患者术后感染的风险显著相关(OR 2.0 95%CI 1.63-2.44)。

术中高血糖(>10mmol/L)与择期或急诊开颅手术患者的新发感染独立相关(OR 4.2 95%CI 1.5-11.5)。

围术期血糖的管理可以减少术后并发症,但过度控制血糖会导致低血糖和死亡率增加等有害结局。

有研究表明对于接受冠状动脉旁路移植手术的患者,血糖维持在7.8-10.0mmol/L与更低的血糖水平5.6-7.8mmol/L在术后主要结局方面没有明显差异。

长期血糖控制情况与患者术后镇痛需求相关。有研究发现,在接受开放性肾切除术的糖尿病患者中,血糖控制不佳的患者(HbA1c≥6.5%)表现出较高的镇痛不全以及在术后前48小时额外需要更多的镇痛药。

2.围术期影响血糖的药物

『地塞米松』是围术期常用的药物之一。有研究评估了接受择期非心脏手术的患者在围术期静脉给地塞米松4或8mg对手术后24小时血糖的影响,结果显示两组患者术后血糖没有显著差异。

但在利用地塞米松预防术后恶心呕吐的研究中发现,与4mg剂量相比,较高剂量的地塞米松如8或10mg与围术期血糖水平升高密切相关。

『镁』可以通过多种机制降低血糖,如增加胰岛素与受体的亲和力、增加胰岛素分泌、增强胰岛素介导的葡萄糖的摄取等。有临床研究表明,硫酸镁静脉输注能降低心脏手术糖尿病患者的血糖水平。

3.麻醉方式

对于糖尿病患者也许区域麻醉可能是最有益的,可以在术后更早恢复饮食、缩短胰岛素输注时间、更早活动等。

一项关于择期全髋关节置换术的研究表明,接受全身麻醉的患者比脊髓麻醉患者血糖水平高。脊髓麻醉可以减轻糖尿病患者和非糖尿病患者对手术刺激的高血糖反应。

关于糖尿病临床上还存在许多仍待解决的问题。糖尿病治疗相关的药物也在不断发展,新型药物的出现是否会对围术期患者带来不良影响,都需要更多的临床数据来评估。

一些连续血糖传感器和个性化靶点治疗都在不断改善临床上对病人血糖的检测与治疗,有助于患者早日出院,早期恢复。

参考文献:

Crowley K, Scanaill PÓ, Hermanides J, Buggy DJ. Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a review. Br J Anaesth. 2023 Aug;131(2):242-252.

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