心脏瓣膜置换术后患者行全髋关节置换术麻醉1例
2018-09-28 侯景利 王志勇 牟荟君 西南国防医药
女性，58岁，因摔伤后致左股骨颈骨折1w入院。既往患“风心病，房颤”，17年前因"脑梗塞"致左侧肢体不全瘫，肌力Ⅲ级；7年前行“二尖瓣及主动脉瓣置换术”，术毕持续口服华法林至入院前。
1.病例
女性，58岁，因摔伤后致左股骨颈骨折1w入院。既往患“风心病，房颤”，17年前因"脑梗塞"致左侧肢体不全瘫，肌力Ⅲ级；7年前行“二尖瓣及主动脉瓣置换术”，术毕持续口服华法林至入院前。
入院时心功能评估为Ⅲ级。入院后停华法林，予左下肢牵引术。查体：双下肢无肿胀、皮肤无瘀斑，双肺散在哮鸣音，精神、饮食差。心电图报告“房颤，心室率122次/min”；心脏彩超提示“左房、右房、右室扩大、左室收缩及舒张功能降低，EF值32%、FS值13%”。胸片显示“双肺纹理增粗，心胸比0.83”。
化验检查：凝血酶原时间标准比值[PT（INR）]3.52、血红蛋白浓度（HGB）102g/L，血小板及电解质正常。停华法林7d后PT（INR）降至1.58，行左侧全髋关节置换术。术前1d患者不能平卧，考虑心功能不全，给予口服双氢克尿噻25mg。麻醉过程：入室后开放静脉，常规监测。患者房颤心律，心室率约110次/min，SpO2 92%，血压125/80mmHg。采用腰丛神经阻滞复合浅全麻。右侧卧位下经神经刺激器以0.25%罗哌卡因30ml行腰丛阻滞。因体位受限，未行坐骨神经阻滞。
全麻诱导：咪唑安定1.5mg、顺阿曲库铵8mg、芬太尼0.15mg、依托咪酯10mg。插管成功后行右颈内静脉置管。吸入0.4%七氟醚、静脉泵注右美托咪定0.3~0.5μg/（kg·h）及瑞芬太尼0.2mg/h维持麻醉。患者摆右侧卧位后，血压突然降至55/30mmHg，立即减浅麻醉，予西地兰0.2mg、麻黄碱6mg静注后血压升至90/50mmHg。术中生命体征平稳，按需追加芬太尼及顺阿曲库铵。手术历时2h，出血约400ml，术野未见明显渗血；术中共输注红细胞悬液2U，新鲜冰冻血浆150ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液1000ml，羟乙基淀粉注射液500ml。
术毕患者清醒拔管，血压升至120/90mmHg、心室率140次/min，给予速尿10mg、西地兰0.2mg静注，术中尿量共200ml；双肺仍存在哮鸣音，予沙丁胺醇口腔喷雾及甲强龙40mg静注；托烷司琼5mg静注后，以舒芬太尼4μg/h行患者自控术后镇痛。返回病房后继续给予强心、利尿等治疗。术后12h开始口服华法林，下肢穿戴弹力袜，未见伤口明显渗血及静脉血栓形成。术后24h内VAS评分2分。
2.讨论
该患者病情复杂，麻醉及手术风险极大，辗转多家医院后患者及家属强烈要求手术。因患者既往有脑梗死病史，为防止血栓形成，停华法林7d后未等到PT（INR）降至1.4以下即行手术；为防止术中出现大出血，术前亦未行肝素替代疗法。根据2014版《凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识》，PT（INR）在1.41~1.7之间需进一步个体评估。该患者已行心脏瓣膜置换术7年，心脏储备功能很低，EF值仅32%、FS值仅13%，而心胸比高达0.83，麻醉耐受性极差。
笔者认为采取腰丛神经阻滞复合浅全麻的方式，加强了镇痛效果，减轻应激反应，又避免了深麻醉对心脏的抑制，虽有穿刺出血风险，但对患者而言利大于弊。术中持续泵注右美托咪定，既有镇静、镇痛效果，减少全麻药用量，又可在一定程度上减缓心率、维持心功能，术后随访患者亦无术中知晓发生。因考虑到体位改变的因素，未在中心静脉压力持续监测下指导强心、补液、利尿等治疗，乃本病例不足之处。此类患者如术中能够进行心脏超声监测，将显著提高麻醉安全性。
原始出处：
侯景利, 王志勇, 牟荟君,等. 心脏瓣膜置换术后患者行全髋关节置换术麻醉1例[J]. 西南国防医药, 2017, 27(1):90-90.
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