心脏瓣膜置换术后患者行全髋关节置换术麻醉1例

2018-09-28 侯景利 王志勇 牟荟君 西南国防医药

女性,58岁,因摔伤后致左股骨颈骨折1w入院。既往患“风心病,房颤”,17年前因"脑梗塞"致左侧肢体不全瘫,肌力Ⅲ级;7年前行“二尖瓣及主动脉瓣置换术”,术毕持续口服华法林至入院前。

1.病例
 
女性,58岁,因摔伤后致左股骨颈骨折1w入院。既往患“风心病,房颤”,17年前因"脑梗塞"致左侧肢体不全瘫,肌力Ⅲ级;7年前行“二尖瓣及主动脉瓣置换术”,术毕持续口服华法林至入院前。
 
入院时心功能评估为Ⅲ级。入院后停华法林,予左下肢牵引术。查体:双下肢无肿胀、皮肤无瘀斑,双肺散在哮鸣音,精神、饮食差。心电图报告“房颤,心室率122次/min”;心脏彩超提示“左房、右房、右室扩大、左室收缩及舒张功能降低,EF值32%、FS值13%”。胸片显示“双肺纹理增粗,心胸比0.83”。
 
化验检查:凝血酶原时间标准比值[PT(INR)]3.52、血红蛋白浓度(HGB)102g/L,血小板及电解质正常。停华法林7d后PT(INR)降至1.58,行左侧全髋关节置换术。术前1d患者不能平卧,考虑心功能不全,给予口服双氢克尿噻25mg。麻醉过程:入室后开放静脉,常规监测。患者房颤心律,心室率约110次/min,SpO2 92%,血压125/80mmHg。采用腰丛神经阻滞复合浅全麻。右侧卧位下经神经刺激器以0.25%罗哌卡因30ml行腰丛阻滞。因体位受限,未行坐骨神经阻滞。
 
全麻诱导:咪唑安定1.5mg、顺阿曲库铵8mg、芬太尼0.15mg、依托咪酯10mg。插管成功后行右颈内静脉置管。吸入0.4%七氟醚、静脉泵注右美托咪定0.3~0.5μg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2mg/h维持麻醉。患者摆右侧卧位后,血压突然降至55/30mmHg,立即减浅麻醉,予西地兰0.2mg、麻黄碱6mg静注后血压升至90/50mmHg。术中生命体征平稳,按需追加芬太尼及顺阿曲库铵。手术历时2h,出血约400ml,术野未见明显渗血;术中共输注红细胞悬液2U,新鲜冰冻血浆150ml,钠钾镁钙葡萄糖注射液1000ml,羟乙基淀粉注射液500ml。
 
术毕患者清醒拔管,血压升至120/90mmHg、心室率140次/min,给予速尿10mg、西地兰0.2mg静注,术中尿量共200ml;双肺仍存在哮鸣音,予沙丁胺醇口腔喷雾及甲强龙40mg静注;托烷司琼5mg静注后,以舒芬太尼4μg/h行患者自控术后镇痛。返回病房后继续给予强心、利尿等治疗。术后12h开始口服华法林,下肢穿戴弹力袜,未见伤口明显渗血及静脉血栓形成。术后24h内VAS评分2分。
 
2.讨论
 
该患者病情复杂,麻醉及手术风险极大,辗转多家医院后患者及家属强烈要求手术。因患者既往有脑梗死病史,为防止血栓形成,停华法林7d后未等到PT(INR)降至1.4以下即行手术;为防止术中出现大出血,术前亦未行肝素替代疗法。根据2014版《凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识》,PT(INR)在1.41~1.7之间需进一步个体评估。该患者已行心脏瓣膜置换术7年,心脏储备功能很低,EF值仅32%、FS值仅13%,而心胸比高达0.83,麻醉耐受性极差。
 
笔者认为采取腰丛神经阻滞复合浅全麻的方式,加强了镇痛效果,减轻应激反应,又避免了深麻醉对心脏的抑制,虽有穿刺出血风险,但对患者而言利大于弊。术中持续泵注右美托咪定,既有镇静、镇痛效果,减少全麻药用量,又可在一定程度上减缓心率、维持心功能,术后随访患者亦无术中知晓发生。因考虑到体位改变的因素,未在中心静脉压力持续监测下指导强心、补液、利尿等治疗,乃本病例不足之处。此类患者如术中能够进行心脏超声监测,将显著提高麻醉安全性。 
 
原始出处:

侯景利, 王志勇, 牟荟君,等. 心脏瓣膜置换术后患者行全髋关节置换术麻醉1例[J]. 西南国防医药, 2017, 27(1):90-90.



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