肝硬化腹水，你还是只会“利尿-引流-白蛋白”这三板斧吗？

据统计，肝硬化失代偿期患者腹水发生率高达55.6%，而代偿期肝硬化患者腹水发生率也有5-10%。腹水最常见的原因为门静脉高压、水钠潴留、低蛋白血症，“利尿-引流-白蛋白”这三板斧治疗已经深入人心。但仍有大量的“非典型腹水”得不到正确救治、出现临床恶化，想要更进一步成为肝病领域此中高手，以下这5大方面需要大家关注，抓紧收藏吧~

一、腹水很严重么，出现腹水意味着什么？

这个问题在临床上出现明显的两极分化。一部分病人/家属发现报告里出现“腹水”的字样就会很紧张，甚至流传“出现腹水就没几天好活了”的言论；另一部分“身经百战”的病人/家属又很乐观，觉得没什么事，“腹水抽掉，补点白蛋白就好了”。

这两种观点都有失偏颇。其实腹水也是一种症状，若说它严重，处理起来也不难，“三板斧”治疗短期内可以对付绝大部分腹水，迅速减轻病人的痛苦；但若说它简单，腹水又通常是首个定义失代偿的事件，它的出现反映出背后肝硬化失代偿的问题值得重视，若门脉高压、肝肾综合征、自发性腹膜炎等病因得不到重视、无法解除，单纯的治疗腹水就如同“掩耳盗铃”、“头痛医头、脚痛医脚”。

二、腹水的治疗流程都相同么？规范治疗是怎么样的？

如同“三板斧”式治疗，临床上有很多办法可以迅速减轻病人腹水的症状。但在没有病因分析的基础上“千篇一律”治疗的结局就是，腹水反复发生，原发病得不到治疗、进一步恶化。那么如何分析、针对病因治疗呢？临床上建议所有的新发腹水患者均应行诊断性腹腔穿刺术，常通过血清腹水白蛋白梯度SAAG初步判断腹水的原因，其它腹水检查如淀粉酶、脱落细胞计数、细菌培养、肾功能并不是常规指标，但可根据患者的临床情况选择，分析病因。

腹水的治疗规范，大体分为以下步骤：

1. 一般医疗管理：

包括体重监测、低钠饮食、补充营养、液体限制等，具体见本文第四板块。

2. 利尿药使用：

醛固酮拮抗剂（如螺内酯）和袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）是治疗肝硬化腹水的主要利尿剂。螺内酯起始剂量为40-80mg/d，3-5d递增40mg/d，常规剂量上限为100mg/d，最大剂量为400mg/d；呋噻米起始剂量为20-40mg/d，3-5d递增40mg/d，常规剂量上限为80mg/d，最大剂量为160mg/d。对于2-3级腹水、复发性腹水患者，当传统利尿药物治疗应答差者，可应用托伐普坦。

3. 输注白蛋白：

在失代偿期肝硬化患者中，白蛋白不仅仅维持胶体渗透压，还具有抗炎、药物运输及免疫调节等非胶体渗透压作用。在肝硬化腹水，特别是顽固性腹水、HRS- AKI、SBP患者的治疗中，短期或紧急补充人血白蛋白可提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果，改善预后。国外指南推荐，每放1000ml腹水，补充6-8g白蛋白，可以防治LVP后PPCD，提高生存率。

4. 大容量腹腔穿刺术（LVP）：

LVP定义为腹腔穿刺放液>5L，是3级腹水的首选治疗，与持续使用利尿剂比较，LVP的电解质异常、肾功能障碍和血流动力学紊乱的发生率较低，两者生存率相似。在LVP术后，白蛋白对于防止有效动脉血容量进一步下降至关重要，后者可导致穿刺后循环功能障碍（PPCD），推荐每放1L腹水给予6-8g白蛋白。

5.  经皮肝内门体分流术（TIPS）：

通过TIPS降低门静脉压力，使得内脏血容量通过TIPS逐渐返回到体循环当中，从而改善有效血容量。反过来，激活的神经激素血管收缩系统在4-6个月内逐渐受到抑制，此时出现明显的利尿作用，同时缓慢消除腹水。首选小口径覆膜支架（<10mm）以降低TIPS术后并发症的可能，包括肝性脑病。

6. 肝移植（LT）：

2-3级腹水患者应考虑转诊行LT评估。难治性腹水RA并伴有严重肝功能障碍，且无法行TIPS的患者，应考虑进行LT。LT后，失代偿期肝硬化的血流动力学异常需要数周至数月才能纠正。

7. 非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：

NSBB是预防肝硬化门静脉高压患者静脉曲张出血的常规治疗方法，但在肝硬化失代偿、难治性腹水、自发性腹膜炎患者中，可能导致PPCD。总的来说，基于现有的数据，NSBB不一定是RA患者的禁忌症，但低血压、低钠血症或AKI的患者推荐应谨慎使用。

三、一些特殊的腹水病因/并发症

1. 急性肾损伤AKI/肝肾综合征（HRS）

限制使用肾毒性、降低肾灌注药物：非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂、α1-肾上腺素能阻滞剂、双嘧达莫、氨基糖苷类抗生素等。

HRS-AKI的首选治疗方法是血管收缩药物联合白蛋白，首选的药物是特利加压素/去甲肾上腺素，静脉推注或持续静脉输注给药。

所有肝硬化合并AKI的患者，即使对血管收缩药物有应答，其短期死亡率亦高，应考虑紧急LT评估。

2. 自发性腹膜炎（SBP）

肝硬化腹水急诊入院的患者，应行诊断性腹腔穿刺术以排除SBP。在开始抗生素治疗之前，应在床旁使用需氧和厌氧血培养瓶行腹水培养。腹水多形核（PMN）白细胞计数>250/mm³可诊断SBP/SBE。

所有腹水/胸水PMN计数>250/mm³的患者，应开始经验性静脉抗生素治疗。治疗后2天重复诊断性腹穿评估疗效，PMN较基线下降<25%表明无应答。

SBP患者还应接受静脉注射白蛋白治疗（第1天1.5g/kg，第3天1g/kg）。SBP后恢复的患者应接受每日诺氟沙星/环丙沙星长期预防治疗。

3. 低钠血症

大多数肝硬化腹水患者的低钠血症为高血容量性低钠血症。由于经口服摄入不足，或过度利尿或泻药治疗相关的尿液或胃肠道损失，也可发生低血容量性低钠血症。严重程度可分为，轻度（126-135mEq/L）、中度（120-125mEq/L）和重度（<120mEq/L）。

①无症状的轻度低钠血症，除监测和限水之外，无需特殊处理；

②中度低钠血症推荐限水（1000mL/d）并停用利尿剂；

③严重低钠血症（<120mEq/L）推荐更严格地限制水摄入并输注白蛋白；

加压素受体拮抗剂（托伐普坦）仅限短期(≤30天)内谨慎使用；高渗盐水仅短期用于有症状或严重低钠血症患者或即将行LT的患者。

四、什么程度的才需要住院治疗？

1级腹水患者可尝试在医生指导下居家治疗控制腹水，2-3级腹水患者需住院治疗。

五、腹水患者如何居家调理？

1. 监测体重：

每天在同一时间监测体重（通常晨起早餐前）。腹膜从腹腔中重新吸收腹水的能力每天约为500ml，无外周水肿的患者每天体重下降应小于0.5kg/天，有水肿的患者可以允许体重下降达1kg/天。此外，在治疗的最初几周，应尽可能监测血清电解质浓度。

2. 低钠饮食：

应规定适当的饮食限钠（2g或90mmol/天）以实现负钠平衡和净体液流失，但依从性也同样重要，避免因为低钠饮食导致营养不良、肌少症。

3. 液体限制：

除非存在中-重度低钠血症，否则不需要限制液体。

4. 保护肾脏：

限制使用肾毒性、降低肾灌注药物，如非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂、α1-肾上腺素能阻滞剂、双嘧达莫、氨基糖苷类抗生素等。

5. 补充营养：

积极补充优质蛋白、少量多餐，延迟低蛋白血症发生。

6. 利尿药：

规范使用利尿药，充分控制后尝试减量药物。