碰上高血压脑出血,多学科「指南与共识」要记牢!

2022-03-15 两条咸鱼 ANDs

《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》主要针对我国自发性脑出血(SICH)中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍,指南主要推荐意见如下。

急救处理和神经影像学检查

院前急救

对突然出现的疑似HICH患者,急救人员应迅速评估,并进行现场因地制宜的紧急处理后,尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(级推荐,C级证据)。

急诊处理

急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估,稳定生命体征,进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断,完成急诊必要的实验室检查(级推荐,A级证据)。

神经影像学检查

接诊后尽早行头颅CTMRI检查,明确HICH诊断(级推荐,A级证据) 

CTAMRIMRAMRVDSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(级推荐,B级证据)。

有条件的单位应该常规行CTA检查,在排除继发性脑出血的同时,其显示的斑点征可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐,A级证据)。

平扫CT上显示的黑洞征”“混杂征岛征可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐,B级证据). 

评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(级推荐,A级证据)。

HIGH的诊断和鉴别诊断

HICH诊断缺乏金标准,主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面相关检查,排除其他各种继发性脑出血疾病(级推荐,C级证据)。

HIGH的专科非手术治疗

降低颅内压(ICP)的检测与治疗

对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断,及时对颅内高压进行处理,防止发生严重高颅压甚至脑疝(级推荐,B级证据)。 

有条件时可以考虑对GCS3~8HICH患者进行有创性ICP监测(Ⅱb级推荐, C级证据)。 

甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿,降低ICP,减少脑疝发生风险;可根据具体情况选择药物的种类、治疗剂量及给药次数(级推荐,C级证据)。

镇静镇痛治疗

建议对重症HICH患者,特别是伴躁动者,行镇静镇痛治疗(级推荐,C级证据)。 

HIGH后的血压管理

收缩压在150~220 mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者,急性期将收缩压降至140 mmHg是安全的(级推荐,A级证据),降至130 mmHg以下会增加颅外缺血风险(级推荐,A级证据)。

收缩压>220 mmHgHICH患者,连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的,但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标(Ⅱa级推荐,C级证据)。

收缩压在150~220 mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者,围手术期收缩压降至120~140 mmHg可能是安全的(Ⅱb级推荐,B级证据)。

防治血肿扩大的药物治疗

HICH后血压升高(>160 mmHg)有促进血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐,B级证据);强化降压(<140 mmHg)有可能降低血肿扩大的发生率(Ⅱb级推荐,A级证据)。

氨甲环酸可以降低HICH患者血肿扩大的发生率(Ⅱa级推荐,A级证据),但不能改善生存率及神经功能预后(级推荐,A级证据)。

CT平扫显示血肿岛征”“混合征等阳性征象的HICH患者中,氨甲环酸抗纤溶治疗不能改善预后(级推荐,B级证据)。

其他

HICH患者应该在配备有专业医护人员的NICU或卒中单元进行监测和治疗(级推荐,B级证据)。 

无论既往是否有糖尿病,均应监测HICH患者血糖,并将血糖控制在正常范围,避免过高或过低(级推荐,C级证据)。

应控制HICH患者发热,防止体温过高(>38.5 ℃)(Ⅱb级推荐,C级证据)。

对于癫痫发作,应使用抗癫痫药物进行治疗(级推荐,B级证据)。

对于血肿累及皮质区HICH患者,可以预防性使用抗癫痫药物(Ⅱa级推荐,C级证据)。

HICH患者开始进食前,应进行吞咽功能评估和筛查,降低发生吸入性肺炎的风险(级推荐,B级证据)。 

HICH患者入院后尽早使用间歇性空气压缩装置,预防静脉血栓形成(级推荐,B级证据)。

HIGH的外科治疗

对于小脑幕上HICH患者,若出现严重颅内高压甚至脑疝,应紧急手术清除血肿;血肿清除可以在一定程度降低病死率并改善神经功能预后(Ⅰ级推荐,A级证据)。 

利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物治疗大型小脑幕上血肿(>30 ml)是安全的,血肿残存量<15 ml可能会改善预后(Ⅱa级推荐,A级证据)。

神经内镜与传统开颅血肿清除术相比,可能对小脑幕上HICH患者预后的改善更好(Ⅱa级推荐,B级证据)。

对于伴严重颅内高压的小脑幕上HICH患者,去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术均可以降低病死率(Ⅱa级推荐,B级证据)。

脑室外引流可以降低大多数脑室出血患者病死率(Ⅱa级推荐,B级证据);利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物不能改善脑室出血患者神经功能预后(Ⅱb级推荐,A级证据)。

对于出血量>10 ml小脑出血合并脑干受压或梗阻性脑积水患者,开颅手术可以挽救生命,但是否能改善神经功能预后尚无定论(Ⅱa级推荐,B级证据)。

对于重型脑干出血(血肿量>5 mlGCS≤8分)患者,手术治疗可以降低病死率(级推荐,B级证据)。

早期手术(发病6~24 h)可以改善预后(级推荐,B级证据)。

HIGH的康复治疗

所有HICH患者都应接受康复治疗(级推荐,B级证据)。

应尽早开始康复治疗,并尽可能开展离开床位的康复训练(Ⅱa级推荐,B级证据)。

HIGH的复发与预防

HICH复发风险因素包括初发出血部位、高龄、微出血、正在接受抗凝治疗及携带载脂蛋白Eε2ε4等位基因,需要对这些因素进行分层评估(Ⅱa级推荐,B级证据)。

为了预防HICH复发,所有HICH患者均应控制高血压(级推荐,A级证据)。

HICH患者应谨慎使用他汀类药物(Ⅱb级推荐,C级证据)。 

HICH诊治涉及多学科,具体流程见附图。

图片

本文来源:

中华医学会神经外科学分会,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会.高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J].中国急救医学,2020,40(8):689-702.

版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (0)
#插入话题