以简御繁——复杂冠脉介入治疗后的调脂治疗

暨南大学附属第一医院心内科蓝县武医师分享了1例复杂冠脉介入治疗后患者的调脂过程。患者为中年男性，近期发生ACS事件，合并糖尿病，有多血管床动脉粥样硬化血管疾病。冠脉造影显示多支病变。患者接受PCI治疗后，经他汀药物联合依折麦布降LDL-C未达标，反而出现肝功能损伤。改用PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗后，LDL-C不仅迅速实现＜1.4 mmol/L的目标，降幅≥50%，且促进斑块逆转，改善长期预后，肝功能也未再出现异常。《心关注》特邀暨南大学附属第一医院李自成教授对病例进行点评，充分肯定了PCSK9抑制剂在复杂病变患者中应用的合理性和必要性，并表示尽早且持续使用PSCK9抑制剂可为患者带来更多获益，并可逆转斑块进展，改善长期预后。

病史资料

患者信息：男性，45岁。

就诊时间：2019年8月18日。

主诉：胸痛3天。

现病史：患者3天前出现胸痛症状，为胸骨后压榨样疼痛，持续约15-20分钟，伴有大汗淋漓。外院行冠脉造影提示：左前降支中段弥漫狭窄80%~90%，D1近端狭窄90%；左回旋支开口狭窄50%；右冠完全闭塞。于外院在左前降支和对角支各植入1枚支架。为求进一步诊治，于2019年08月18日转入我科。

既往史：2型糖尿病病史半年，否认高血压病史。

个人史：否认吸烟史、饮酒史。

家族史：高血压、冠心病家族史。

体格检查：血压130/84 mm Hg，心率 73次/分，律齐， 未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢无水肿。

辅助检查：血脂：TC 3.6 mmol/L，TG 2.64 mmol/L，LDL-C 2.16 mmol/L，HDL-C 0.76 mmol/L。肌钙蛋白 0.34 ng/ml。

肝肾功能：AST 20 U/L，ALT 19 U/L，肌酐 61.8 μmol/L。

空腹血糖 4.56 mmol/L。

心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，轻度ST段压低。

心脏彩超：未见异常，EF 66%。

颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并双侧斑块形成。

诊疗方案

入院诊断：1. 冠心病 急性非ST段抬高性心肌梗死 心功能Ⅰ级；2. 2型糖尿病。

冠脉造影及治疗：入院后复查冠脉造影，提示左前降支中段植入支架通畅，LADp发出D1后有个瘤样扩张；D1开口处支架脊处狭窄80%；LCX开口处狭窄80%；右冠近端闭塞。IVUS示左前降支近端支架贴壁不良，D1开口近端处支架脊套叠。结合相关检查及患者目前症状，考虑患者为冠脉三支病变，属于极高危ASCVD患者。计划先给予强化抗栓治疗，1月后复查造影，再开通右冠。

分析病情发现，本例患者为冠心病三支病变合并2型糖尿病。根据2019 ESC/EAS血脂指南，临床或影像学确诊的ASCVD患者，包括既往ACS（MI或不稳定心绞痛）、稳定型心绞痛、冠脉血运重建（PCI、CABG和其它动脉血运重建）等，属于心血管风险极高危人群。对于此类患者，药物治疗方案为阿司匹林100 mg qd po+替格瑞洛90 mg bid po抗血小板治疗；酒石酸美托洛尔47.5 mg qd po以控制心率，降低心肌耗氧量；盐酸二甲双胍0.5 g bid po以控制血糖；阿托伐他汀20 mg qn po+ 依折麦布10 mg qd po以强化降脂，稳定斑块。

复查结果：极高危ASCVD患者LDL-C的目标值应低于1.4 mmol/L，甚至低于1.0 mmol/L。但经过1个月的药物治疗，复查患者血脂：HDL-C 0.76 mmol/L；TG 1.84 mmol/L，LDL-C 2.67 mmol/L，TC 4.2 mmol/L。同时肝功能出现异常：ALT 217 U/L。由于患者既往无肝脏疾病病史，此次肝功能异常考虑为药源性肝功能损伤。其他复查结果：心脏彩超未见异常，EF 65%。冠脉造影示右冠闭塞。顺利开通右冠血管，并于右冠病变处植入支架。考虑患者出现肝功能损伤，且LDL-C未达标，再次调整用药方案，加用多烯磷脂酰胆碱胶囊456 mg tid po改善肝功能，停用他汀类药物，改为依洛尤单抗 140 mg iH q2w联合依折麦布。

1周后再次行实验室检查，尿酸 70 μmol/L，AST 25 U/L，ALT 79 U/L。血脂：HDL-C 0.8 mmol/L，TG 2.18 mmol/L，TC 2.03 mmol/L，LDL-C 0.74 mmol/L。

半年后复查肝肾功能未见异常。血脂：HDL-C 1.01 mmol/L，TG 1.36 mmol/L，TC 2.19 mmol/L，LDL-C 0.95 mmol/L。建议继续使用依洛尤单抗，并将依折麦布逐渐转为他汀类药物。

1年后复查，LDL-C 1.03 mmol/L，肝功能正常。颈动脉彩超示双侧颈动脉粥样硬化，未见斑块形成。复查冠脉造影也较前改善。

PCSK9抑制剂用药理由

PCSK9抑制剂用药理由：患者为中年男性，近期发生ACS事件，合并糖尿病，有多血管床动脉粥样硬化血管疾病，冠脉造影提示多支病变。伴有多支病变和糖尿病的ACS患者，根据2019 ESC/EAS指南定义为极高危人群，此类患者再发心血管事件的风险高，且复发风险随时间延长而上升。PROSPECT研究纳入697名接受PCI治疗的ACS患者，对心血管事件复发患者进行了分析和评价。研究终点是罪犯病变或非罪犯病变相关的主要不良心血管事件（心源性死亡、心脏骤停、心肌梗死或因不稳定型心绞痛或进行型心绞痛再入院）。结果显示，ACS患者PCI术后1年主要心血管事件累积发生率为13.2%；3年的累积发生率达到20.4%。根据指南要求，极高危人群的血脂水平应该双达标：LDL-C目标值小于1.4 mmol/L且降幅>50%。本例患者的调脂方案历经转变，从最初单用他汀类药物到他汀+依折麦布，其LDL-C的降幅及血脂水平均不能达标，且肝功能出现明显异常。在停用他汀，采取降脂疗效更卓越的PCSK9抑制依洛尤单抗联合依折麦布治疗后，LDL-C降幅达到了71.5%，降至0.74 mmol/L，肝功能逐渐恢复正常，可见无论是在他汀或非他汀药物基础上使用依洛尤单抗，均能取得显着的降脂效果。而长期使用依洛尤单抗还可稳定及逆转斑块进展，使患者的心血管获益随时间不断增加，同时安全性和耐受性良好。

PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液140 mg/次，皮下注射；2周1次，出院后持续使用。

病例小结

蓝县武，医学博士，暨南大学附属第一医院主治医师。广东省医学会心源性卒中委员会委员。广东省医学会心血管健康专业委员会委员 广东省医学会心血管病分会基础研究学组委员。专业特长：高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病，尤其是冠心病介入诊疗。

随着血脂指南变迁，ASCVD极高危患者LDL-C目标值越来越严格。2016 中国成人血脂异常防治指南推荐LDL-C目标值为 <1.8 mmol/L，不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。2017 AACE/ACE胆固醇管理指南建议ASCVD极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L；ASCVD极端高危患者＜1.4 mmol/L。到2018年，该指南更新建议为ASCVD患者首要降脂目标是LDL-C下降幅度 ≥ 50%，如在此基础上LDL-C水平仍高于 70 mg/dL（1.8 mmol/L），依次加用依折麦布和 PCSK9 抑制剂。2019 ESC/EAS血脂异常管理指南再次降低LDL-C目标值，推荐LDL-C较基线降低≥50%且LDL-C目标值＜1.4 mmol/L。可见，对于降低LDL-C考虑“越低越好”，没有阈值下限。2019 ESC/EAS指南中，明确推荐以他汀为基石，联合其他非他汀降脂药物的治疗方案，其中，PCSK9 抑制剂单用、PCSK9 抑制剂+高强度他汀、PCSK9 抑制剂+高强度他汀+依折麦布可使LDL-C的平均降幅分别达到60%、75%、85%。

ACS患者常有冠脉多支病变，这些冠脉严重程度与斑块在接受他汀等药物治疗后仍不断进展，导致管腔狭窄加重。LDL-C升高是动脉粥样硬化斑块进展和破裂的核心机制，只有将LDL-C进一步降低，才有可能进一步逆转斑块、降低事件。此患者既往他汀治疗未达标，合并糖尿病，同时影像学证据证明冠状动脉及颈动脉有动脉粥样硬化证据，考虑联合非他汀类药物。2019 ESC/EAS指南不仅提出了更低的LDL-C目标值，还对ACS患者的降脂达标提出了更高的要求。推荐在ACS患者中早期使用依洛尤单抗，可显着提高ACS患者LDL-C达标率，稳定及逆转冠脉斑块，同时安全性和耐受性良好。基于依洛尤单抗出色的降脂幅度、较高的达标率以及良好的安全性，故应用依洛尤单抗治疗。1年后随访，患者取得了非常满意的疗效，血脂达到靶目标，LDL-C降幅显着，且斑块获逆转，远期预后得到改善，未见不良反应。

专家点评

点评专家：李自成教授

博士生导师，暨南大学附属第一医院心内科主任医师。从事高血压、动脉粥样硬化的防治研究和冠心病PCI后再狭窄的防治研究，以第一作者发表学术论着（包括SCI论文）100余篇。有独立从事心脏起搏术、PTCA及冠脉内支架术、肾动脉内支架术、先天性心脏病介入封堵术、二尖瓣球囊成形术、肺动脉瓣球囊成形术和经导管主动脉瓣置换术（TAVR））等心导管介入治疗术6000余例的临床经验。任中国远程心电监护专家委员会委员，广东省胸痛中心协会副理事长，广东省健康管理学会副主任委员，广东省医学会心血管病分会常委，广东省医师协会心血管内科医师分会常委，广东省医学会心脏起搏与电生理分会常委，广东省中西医结合学会介入性心脏病分会副主任委员，广东省介入性心脏病学会理事。任《临床心血管病杂志》、《实用医学杂志》、《岭南心血管病杂志》等杂志编委，《中国病理生理杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《暨南大学学报》、《广东医学》等杂志特约审稿人。

ACS患者，特别是冠心病合并糖尿病患者，常为冠脉多支病变。这些ACS患者在接受高强度他汀类药物治疗后冠脉严重程度与斑块负荷仍不断进展，导致管腔狭窄加重。LDL-C升高是动脉粥样硬化斑块进展和破裂的核心机制，只有将LDL-C进一步降低，才有可能进一步逆转斑块、降低不良事件。该患者诊断为急性心肌梗死，冠心病合并糖尿病，同时影像学证据显示：颈动脉粥样硬化斑块，冠状动脉多支病变、严重狭窄病变和闭塞病变，属于超高危ASCVD人群。单用他汀类药物治疗LDL-C未能达标，需考虑联合非他汀类药物。2019 ESC/EAS指南不仅提出了更低的LDL-C目标值，还对ACS患者的降脂达标提出了更高的要求。推荐ACS患者早期使用PCSK9抑制剂，可显着提高ACS患者LDL-C达标率，稳定及逆转冠脉斑块，降低心血管事件，同时安全性和耐受性良好。基于依洛尤单抗出色的降脂幅度、较高的达标率以及良好的安全性，故该患者应用依洛尤单抗治疗。依洛尤单抗治疗一年后随访，患者取得了非常满意的疗效，血脂达到靶目标，LDL-C降幅显着，且斑块获得逆转，远期预后得到改善，未见不良反应。