ADA 2016：代谢手术——糖尿病治疗界的“新宠”
2016-06-12 孟化 孟化医学在线
2016年5月24日，“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案:国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会(ADA)官方杂志《Diabetes Care》，提出将药物和手术治疗相结合制定2型糖尿病最佳治疗方案的全球性建议。
长久以来，主流的观点认为目前糖尿病是不可逆的，但在2016年5月24日，“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案:国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会(ADA)官方杂志《Diabetes Care》，提出将药物和手术治疗相结合制定2型糖尿病最佳治疗方案的全球性建议。这部新指南基于多项临床研究结果，证实了代谢手术对特定糖尿病患者是有效的，可显著改善预后。而且，这是迄今第一部推荐手术作为糖尿病治疗选择之一的指南。
尽管在此之前越来越多的证据表明，减重/代谢手术能够治愈或显著改善2型糖尿病，但现有糖尿病的标准治疗方案并不包括手术选项。2015年9月，48位国际权威专家在英国伦敦联合召开第二届糖尿病外科治疗峰会(DSS-Ⅱ)期间，对经过三轮讨论，最终达成共识，并通过了这个声明。
新指南推荐，Ⅲ级肥胖(BMI≥40kg/m2)或虽予以生活方式和最佳药物治疗后血糖仍控制不佳的Ⅱ级肥胖(BMI 35.0～39.9kg/m2)患者可考虑采用代谢手术治疗2型糖尿病。血糖控制不佳的Ⅰ级肥胖(BMI 30.0～34.9kg/m2)的2型糖尿病患者也可考虑代谢手术治疗。另外，指南特别指出，亚裔2型糖尿病患者的BMI相对较低，因此，上述BMI阈值应相应减少2.5kg/m2。
2013年3月，美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)、美国代谢与减肥外科协会(ASMBS)共同发布新的减重手术临床实践指南，指南专家组指出，减重手术在代谢方面的作用促使了“外科手术术语”的转变——从减重手术变为代谢手术。名称的变化将对大家认识外科手术治疗潜力具有重要意义。将它称为减肥手术传达的信息是，它的主要目的是让人们减肥，事实并非如此。我们一起来看看以往对减肥手术研究的成果。
(手术术式:a.可调式胃束带术；b.袖套式胃切除术；c.Roux-en-Y胃空肠旁路术；d.胆胰分流十二指肠转位术)
1.减重手术+低强度生活方式干预可提升2型糖尿病缓解率
美国匹兹堡大学的研究发现，相比高强度+低强度生活方式干预，减重手术+低强度的生活方式干预可使更多肥胖2型糖尿病患者得到缓解。
研究纳入25～55岁的肥胖2型糖尿病患者66例，平均HbA1c为7.8%，FPG为171.3 mg/dl (9.5mmol/L)，且43%的患者BMI＜35kg/m2。随机分为高强度生活方式干预1年+低强度生活方式干预2年组和外科治疗[Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或腹腔镜可调节胃束带手术(LAGB)]+低强度生活方式干预2～3年组。
结果显示，接受RYGB和LAGB两种术式的2型糖尿病患者分别有40%和29%得到部分或完全缓解，单纯生活方式干预组无一例缓解(P=0.004)。随访第3年，减重手术组体重减轻程度更明显(减轻幅度:RYGB 25%；LAGB 15%；单纯生活方式干预 5.7%；P＜0.01)。
Michel Gagner博士称，应对所有严重肥胖的2型糖尿病患者考虑减重/代谢手术治疗。
来源:JAMA Surg,2015,150(10):931-940.
2.胃旁路手术或可改善糖尿病微血管病变症状
英国伦敦大学帝国理工学院的一项研究发现，相比接受内科治疗，接受胃旁路手术的肥胖2型糖尿病患者的肾脏病变症状可得到更显著改善。
研究纳入70例接受减重手术的肥胖合并2型糖尿病患者(平均年龄51岁，BMI 43.6kg/m2)，另选取25例接受内科治疗的肥胖2型糖尿病患者(平均年龄53岁，BMI 42kg/m2)作为对照组。以清晨尿蛋白/肌酐比值评估肾脏病变程度。
结果显示，随访1年时，手术组尿蛋白/肌酐比值下降(3.6 vs 1.7 mg/g，P=0.02)，对照组升高(1.8 vs 3.6 mg/g，P=0.03)。两组肾脏病变改善和恶化的患者比例无显著差异。
来源:Diabetologia,2015,58(7):1443-1447.
3.减肥手术对肥胖患者心功能的改善优于生活干预
研究表明，心功能异常的肥胖患者进行减重手术后心功能可恢复正常，较仅通过生活方式干预更有益处。
研究者对74例行减重手术(胃旁路术)和62例锻炼+控制饮食的病态肥胖患者和30名体重正常的患者的高灵敏度心肌肌钙蛋白(hs-TnI)水平进行了比较。hs-TnI与心脏负荷和慢性亚临床心脏损伤有关，通常用于诊断急性缺血性损伤和判断慢性心脏损伤。
经过12个月后，减重手术组体重平均减少30%,生活方式干预组平均减少8%(P＜0.001)；减重手术组hs-TnI明显下降(1.30 vs 2.40 ng/L，P＜0.001)，且接近于正常体重组(0.90ng/L，P=0.54)；生活方式干预组下降不明显(2.15 vs 2.35ng/L，P=0.087)，且高于体重正常组(P=0.003)。
研究者说，肥胖患者实施减重手术比生活方式干预对心脏更有益！减重手术导致体重下降进而产生一系列好处。尽管生活方式干预也可以减少体重，但远期效果并没有减重手术效果好。
来源:Eur J Prev Cardiol,2016,23(8):874-880.
4.减肥手术可改善机体功能
来自匹兹堡大学公共卫生研究生院的研究人员报告了经Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)后3年内患者机体功能的变化，并确定了相关因素。
研究于2005年2月至2009年2月招募了接受减肥手术的严重成人肥胖患者2458例，共2221例完成随访。其中，女性1743例，平均年龄47岁，平均BMI45.9kg/m2，70.4%的患者接受了RYGB；25.0%的患者接受了LAGB。手术及术后每年接受1次简明健康测量量表(SF-36)和步行400米时间评估，随访截止至2012年10月。
结果显示，术后第1年，机体功能和400米步行时间的改善率分别为76.5%和59.5%；术后至第3年，身体功能改善率下降至70.2%，400米步行时间改善率略有提高；年龄、男性、收入、BMI、术前抑郁、有无糖尿病、术后有无静脉性水肿溃疡均与术后3年机体功能改善有关。
研究者称，与基线时期相比，接受减肥手术的严重肥胖成人患者机体功能得到了改善，且效果可持续3年以上，但随时间推移，改善率有所下降。
来源:JAMA,2016,315(13):1362-1371.
5.行为管理是影响减重手术术后减重效果的要素
在线发表于《JAMA Surgery》上的一项关于减重手术术后效果影响因素的研究显示，体重管理措施评估和术后饮食行为可显著影响肥胖患者的减重效果。
研究共纳入接受减重手术的患者2022例，平均年龄47岁，平均BMI 46kg/m2；78%为女性。其中接受Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)者1513例，接受腹腔镜胃束带可调节术(LAGB)者509例。所有参与者于2006年3月至2009年4月接受减重手术，均随访至2012年9月。术前及术后的3年内每年调查25项可能影响手术效果行为，包括饮食行为、减肥方法及问题物质(酒精、烟草、毒品)的使用。
结果显示，术后3年，相较于基线体重，接受RYGB者体重平均下降31.5%，接受LAGB者平均下降16.0%。在接受RYGB的参与者中，存在每周自我称重、饱腹感时停止进食、停止整天不断进食行为者较基线体重下降38.8%，无这些行为者体重下降24.6%(P＜0.001)
研究人员表示，某些行为对接受RYGB或LAGB的患者减重差异具有显著影响，特别是每周自我称重、饱腹感时停止进食、停止整天不断进食等健康行为。因此，临床医生应特别注意患者术后良好行为的养成。
来源:JAMA Surg,2016.
Doi:10.1001/jamasurg.2016.0395.
6.减肥手术对肥胖多囊卵巢综合征患者的心脏也有益处
一项回顾性队列研究结果表明，减肥手术可以改善多囊卵巢综合征(PCOS)肥胖女性的心脏健康。
研究分析对19名进行了减肥手术的PCOS患者的数据进行了分析，平均年龄18.4岁，53%为黑人，41%为白人，6%为亚洲人。
数据显示，与术前相比，体重(271 vs 205.4kg)、BMI(45.9 vs 35kg/m2)、收缩压(133.4 vs 119.5mmHg)、舒张压(81.9 vs 73.1mmHg)、甘油三酯(143.2 vs 111.5mg/dl)、HbA1c(6.6% vs 5.8%)均下降，HDL-C水平增加(44.8 vs 52.5 mg/dl，P＜0.05或P＜0.01)。术前47%的女性合并3～5种代谢相关疾病，术后该比例下降到21%。
Antony博士说，肥胖的PCOS女性选择减肥手术可显著降低未来发生心血管疾病的风险。
转自：中国糖尿病
来源：AACE,May 25～29,2016.
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文章很好，非常有益
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不错哦，会学到很多
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整理的很好，谢谢分享
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好文章！周围很多亲戚朋友都有糖尿病，多学习
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