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产后卵巢静脉血栓性静脉炎 1 例

2019-10-22 作者:陈秋燕 胡丽娜 徐娇   来源:实用妇产科杂志 我要评论0
Tags: 产后  卵巢  静脉血栓性  静脉炎  

1 病例报告

患者, 37 岁,因阴道分娩后 5 天,间断畏寒发热 4 天于2018 年 12 月 7 日转入本院。5 天前患者于外院顺产一子,急产, 胎盘胎膜自娩完整,共计失血 150 ml,产后 1 天无明显诱因出现畏寒发热,最高体温 41℃,呈间歇性,伴大汗、腹泻。该院 血常规示: 血红蛋白( Hb) 87 g/L,白细胞计数( WBC) 9. 1×109 /L,中性粒细胞百分比( N) 86. 1%, C 反应蛋白( CRP) >180 mg/L,降钙素原( PCT) 6. 10 ng/ml。胸片、盆腹腔超声检查未见异常。予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 3. 375 g,每天 4 次; 替硝唑0. 8 g,每天2 次治疗,疗效欠佳; 调整哌拉西林钠他唑巴坦钠4. 5 g,每天 4 次; 替硝唑 1. 6 g,每天 1 次治疗,仍有间断高热,遂以“产褥感染”于 12 月 7 日转入我院进一步治疗。患者孕期产前检查正常, G3P2, 2015 年外院顺产一子,急产, 2007 年药物 流产 1 次。既往史、个人史、家族史无特殊。

查体: T 36. 8℃, P 131/min, R 20/min, BP 134/65 mmHg,双乳泌乳通畅,无硬结,腹软,右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张。宫底脐下 4 指,收缩可,无压痛; 阴道恶露少,无异味,会阴切口无红肿、流液等,未扪及血肿。12 月 7 日本院急诊血常规: Hb90 g/L, WBC 11. 65×109 /L, N 85. 7%, CRP>173. 38 mg/L, PCT4. 23 ng/ml。入院诊断: ①发热待查: 产褥感染? 阑尾炎? ② G3P2,孕 40+3周阴道分娩后。 入院后积极完善相关检查及相关科室会诊。阑尾、泌尿系统、妇科彩超未见明显异常; 肠外科医师考虑急性肠炎可能,建议原方案抗感染,完善大便常规及腹部 CT; 消化内科医师考虑: 急性胃肠炎? 急性阑尾炎? 建议同前; 感染科医师考虑产褥感染,建议哌拉西林钠他唑巴坦钠 4. 5 g,每天 3 次; 替硝唑 0. 5 g,每天 2 次抗感染治疗,密切随访血常规及 PCT。治疗期间仍有间断畏寒、发热( 最高 T 39. 5℃) ,右下腹轻压痛,大便常规无异常。12 月 8 日腹部增强 CT 示: 下腔静脉及右侧卵巢静脉血栓形成可能,伴右侧附件区增大,下腔静脉及右侧卵巢静脉走形区周围炎性改变可能。予以依诺肝素钠注射液4000 U,每天 2 次皮下注射,继续原抗感染方案,完善血管外科会诊,建议制动、抗凝,必要时行下腔静脉临时滤网植入术。抗凝治疗 2 天体温恢复正常,余无不适, 12 月 10 日转血管外科进一步治疗。转外科后继续予以抗凝、抗感染、改善循环等治疗,下肢血 管彩超及胸片无异常,血培养( -) 。12 月 14 日血常规: Hb94 g/L, WBC 8. 41× 109 /L, N 80. 9%, CRP > 83. 31 mg/L, PCT0. 156 ng/ml,继续抗感染。12 月 19 日血常规: Hb 97 g/L, WBC 4. 05×109 /L, N 68. 6%, CRP>13. 16 mg/L, PCT 0. 098 ng/ml; 腹部 CT: 较前对比下腔静脉血栓稍有缩小,卵巢静脉血栓较前无明显变化,右侧附件区炎性改变较前吸收,准予出院。因无哺乳要求,院外口服利伐沙班 20 mg,每天 1 次抗凝治疗。2019年 1 月 16 日复查腹部 CT: 下腔静脉显示清楚,其内未见充盈缺损及异常强化密度影,右侧卵巢静脉未见确切显影,停止抗凝治疗。

2 讨 论

自 19 世纪末卵巢静脉血栓性静脉炎( ovarian vein thrombophlebitis, OVT) 首次被报道以来[1],人们对其认识逐渐提高,它与深部脓毒性盆腔血栓性静脉炎同属脓毒性盆腔血栓性静脉炎范畴。其见于妊娠、分娩、流产、盆腔感染、恶性肿瘤、盆腔手术、创伤、性激素使用、炎症性肠病、血栓家族或既往史等患者 中,以产褥期最常见[2]。产后卵巢静脉内皮损伤、血液淤滞、高凝状态皆为血栓形成创造了必要条件。早期报道其发病率约 为 1/3000 次分娩( 剖宫产约1/800、阴道分娩约 1/9000) [3],近来报道为 1/600~1/2000,可能与剖宫产率及有效诊断增加有 关[2]。约 80%~90%见于右侧,究其原因与右侧卵巢静脉以锐 角汇入下腔静脉、更长、更易受增大的子宫压迫有关[4]。

2. 1 产后 OVT 的诊断

2. 1. 1 临床表现 产后 OVT 典型表现为发热、腹痛。发热多于产后 10 天内出现,常为高热,热型不定,且对抗生素治疗欠佳,腹痛可放射至侧腰或背部,易与肾结石、肾盂肾炎等混淆。 同时可伴畏寒、寒战、呼吸心动过速、恶心、呕吐、腹泻等[2],故在初诊时易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、子宫内膜炎等。查体下腹部可有压痛,但一般无肌紧张及反跳痛,偶可扪及绳索状 或腊肠状压痛性肿块[4, 5 ],需与盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻、肠套叠等鉴别。若延误治疗可能导致脓毒血症、肺栓塞、 卵巢梗死、输尿管压迫等严重并发症[2],据报道未治疗者肺栓 塞发生率达 13%~25%,死亡率约为 4%[6]。

2. 1. 2 辅助检查 实验室检查无特异性,多数有白细胞、中性粒细胞百分比、 PCT、 CRP 等感染指标升高,尿常规、血培养常 为阴性[7]。上世纪 80 年代影像学技术得以广泛运用,使其确诊不再需剖腹探查,报道显示磁共振成像( MRI) 及 CT 的敏感性分别为 92%、 100%,特异性分别为 100%、 99%,而超声检查 敏感性约 50%[8],虽然受肠道内气体、肥胖、检查者技术等影响,但因其无创、价廉对有症状者建议先行超声检查,阳性结果无需进一步检查,结果阴性则行 CT 或 MRI 检查。本例中,产后发热首先考虑产褥感染,然查体子宫复旧可,宫体无压痛、恶露无异味,会阴伤口无红肿流脓等,常见的外阴、阴道、子宫颈、子宫感染证据不足; 同时因胃肠道症状,相关科室会诊后急性胃肠炎、阑尾炎待排,但患者腹部体征不明显,无压痛、反跳痛,阑尾、腹部彩超亦未见异常,阑尾炎可能性小,予以常规抗感染治疗却疗效欠佳,仍间断寒战高热,后腹部 CT检查发现右侧卵巢静脉及下腔静脉血栓形成。查阅文献,发“卵巢静脉血栓性静脉炎”和“卵巢静脉血栓”两名词并未有严格区分,有时互换使用,有观点认为其是同一疾病的不同阶段,以描述卵巢静脉血栓伴或不伴感染。单纯卵巢静脉血栓多为中低程度发热,若合并感染,多表现为高热,伴寒战、心率呼吸过速等。本例患者以反复高热、寒战为特点,伴腹泻及下腹压痛,加之其影像学特点及对抗生素治疗无反应,可诊断产后OVT,下腔静脉血栓为 OVT 蔓延累及所致,是其并发症之一。因医生对该病缺乏认识,及其非特异性临床表现,致使初诊时误诊。在临床工作中对于产后反复高热、腹痛,且经抗生素治疗无效者需怀疑产后 OVT。

2. 2 产后 OVT 的治疗

上世纪 60 年代以前手术切除或结扎受累静脉是首选, 60 年代中期肝素开始使用,随后抗凝联合抗 感染治疗得以普遍应用[1]。现关于是否抗凝尚存争议,多数专 家主张抗凝,以防止血栓进一步形成及扩散。而Brown 等[3]发现, 单用抗生素与肝素、抗生素联用,两组患者退热及住院时间无明显差异,但其只评估了退热时间,未评估有关血栓蔓延、肺栓塞等风险,而该病严重后果多由其并发症所致,故抗凝治疗仍是必要的。常用抗凝药肝素和华法林,于产后应用是安全的, 利伐沙班作为新一代口服抗凝剂,其在产后 OVT 的应用有 待进一步研究[4, 9 ]。抗生素选择应覆盖需氧菌及厌氧菌。本例前期单纯抗感染治疗未见确切疗效,发现血栓后立即抗凝, 2天后体温恢复正常并稳定,复查感染指标偏高,继续抗感染至其正常( 约 2 周) 。低分子肝素抗凝 12 天后复查 CT 见血栓较前缩小出院,院外口服利伐沙班抗凝 1 月,后复查见血栓完全 消失。目前抗凝、抗感染最佳持续时间尚无定论[10],有人认为需抗凝 3 月; 有人认为应同下肢深静脉血栓抗凝; 有人认为至少 2 周,对盆腔广泛血栓形成者至少 6 周,并据后续影像学评估决定是否继续。本例应用肝素 2 周后以利伐沙班继续抗凝1 月证实是安全有效的。抗生素推荐用至感染指标恢复正常及退热 48~72 小时。本例患者采用哌拉西林钠他唑巴坦钠、替硝唑联合抗感染有效。对有抗凝禁忌、药物治疗失败或出现严重并发症者可选择导管溶栓、下腔静脉滤器置入、下腔静脉结扎等方法,但所有手术均应严格把握手术指征[11]。产后 OVT 是分娩后罕见并发症,若延误治疗可致严重后果。因其非特异性表现及临床医生对该病认识不足,使其诊断受到挑战。对产后腹痛、反复高热,且经抗生素治疗无效者应高度怀疑,及时的影像学检查至关重要。目前仍推荐抗凝、抗感染联合治疗。鉴于我国居高不下的剖宫产率,产后 OVT 的发病率可能会进一步增加。对本病例的分析希望对临床工作者认识该病有一定帮助,以便及时诊疗,减少不良后果。

参考文献略。

原始出处:

陈秋燕,胡丽娜,徐娇等,产后卵巢静脉血栓性静脉炎 1 例P[J],实用妇产科杂志,2019,35(9)。



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