ESC 2014：多支冠脉病变，直接PCI能否干预非罪犯血管？

2014年欧洲心脏病学学会（ESC）年会即将于8月30日在巴塞罗那召开。本届年会有何热点内容？为此，中国医学论坛报访谈了多位专家，为您一一呈现精彩内容！

“目前研究尚不能改变实践，期待新证据”​

郭艺芳教授：对急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)，目前多数学者和指南不主张在直接PCI时干预非罪犯血管(非梗死相关血管)。但2013年ESC年会公布的PRAMI研究显示，直接PCI时对于(具有临床意义的狭窄)非罪犯血管进行预防性PCI对患者有益。​

然而，单独一项研究不能改变临床实践。2014年ESC 年会即将公布的CvLPRIT研究与PRAMI研究相似，旨在探究直接PCI时是否应当同时预防性干预非罪犯血管。CvLPRIT研究的结果如何，其结果又会对指南和临床实践产生怎样的影响，值得我们期待。​

“指南说不，但实践中或可个体化慎重尝试”​

钱菊英教授：多支血管病变的STEMI患者心功能差，死亡率高，较单支血管病变者预后差。理论上讲，对多支病变血管进行完全血运重建的预后应好于干预单支血管，但干预非罪犯血管的时机很重要。​

有荟萃分析显示，对多支血管病变的STEMI患者，对罪犯血管行直接PCI的同时干预非罪犯血管不能带来生存获益，反而增加死亡率。​

造成此结果的原因多种多样，可能是由于患者基础状况(包括血液状态和炎症反应等)就处于易损状态，干预非罪犯血管会增加手术过程中无复流、慢血流、心肌缺血的发生率，有些患者甚至由于置入支架后抗血小板药物应用不充分导致支架内血栓发生率增加。一旦干预非罪犯血管引起上述情况，将直接给患者带来更不利的结局。因此，目前国内外STEMI介入治疗指南一致认为，对于多支血管病变患者，除非存在心源性休克或者较严重的心电不稳定，在直接PCI时干预非罪犯血管是禁忌。​

但是近年来我们也注意到，一些荟萃分析或观察性研究显示，在某些情况下干预非罪犯血管会带来一些益处。例如PRAMI研究，这是一项针对50%以上狭窄病变血管给予直接干预的随机对照研究，其结果显示，患者死亡率和再次血运重建等事件发生率有所下降。该结果提示，几十年来心脏手术器械、操作技术和抗栓药物的发展使介入治疗变得更加安全，从而使STEMI急性期直接干预非罪犯血管成为可能。​

但PRAMI研究仍存在很多争议，例如其适应证的选择就值得探讨。PRAMI研究中对非罪犯血管进行干预的适应证为血管狭窄50%以上，但临床上狭窄50%左右通常尚不能引起心肌缺血发生，而“50%以上”这个范围也过于宽泛。PRAMI研究给主张干预非罪犯血管的医生带来一些支持，但绝不是鼓励医生对那些可以择期手术的患者在直接PCI时干预非罪犯血管，这是没有根据的。​

因此，在指南没更改之前，临床上干预非罪犯血管仍要慎重，要根据临床经验，结合患者状况、成功率、适应证等综合评估获益与风险，个体化治疗很重要。期待本次ESC年会上公布CvLPRIT研究的细节，包括入选患者情况、适应证、支持同时干预还是择期干预等。但总体来说，我认为这项研究结果目前可能不会影响指南。​

“目前证据不足以改变指南，大规模研究在继续”​

严晓伟教授：这项CvLPRIT研究的规模较小，预计入选病例数仅有三、四百人。2013年ESC年会上公布的PRAMI研究5年纳入的高选择性患者也只有460例左右。理论上，干预血管数量越多，支架置入后血栓发生风险越高，还可能会使本来稳定的病变变得不稳定，增加患者风险。无论CvLPRIT研究的结果如何，这种小规模研究只能在进一步探索中提供一些证据，还有很多问题尚未解决，需要更多更大型研究进一步证实。​

目前有两项较大型的研究正在进行中。STEMI患者急性期适宜治疗的丹麦研究(DANAMI-3)是一项前瞻、随机、多中心临床试验，计划纳入2000例患者，评估梗死相关动脉PCI与多支血管病变全血管化疗效的差别。​

另一项STEMI直接PCI对多支血管病变全血管化与单纯梗死相关血管血运重建的比较研究(COMPLETE)是前瞻性、随机、开放临床试验，计划纳入3900例患者，主要终点为心血管死亡或者再发心肌梗死。以上两项研究结果的说服力可能会更强。​

目前看来，CvLPRIT研究很难影响指南，在临床实践中直接PCI将仍以干预罪犯血管为主，如果无前述情况(心源性休克或者较严重的心电不稳定)，对于其他非罪犯血管尽量不予干预。​