学术看点：徐静：妊娠期糖尿病只影响孕期？并不！

妊娠期母亲的生理发生了正常但极端的适应性变化，这种变化是对母亲各个器官系统进行的生物性“压力测试”，其中影响最大的是代谢和心血管系统，胎儿娩出后母体的全身状况逐渐恢复到孕前状况。越来越多的证据发现，妊娠并发症是母体生理状况适应不良所导致的。妊娠期的不良事件，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病，不仅对产妇和新生儿的健康有直接的负面影响，而且对母亲和子代的身体健康也会产生长期的不良影响。

目前尚不清楚有多少种慢性疾病的发病是妊娠期不良事件的直接后果。但妊娠可以而且应该被视作一个窗口，洞察母亲未来的健康状况。对妊娠期间母亲状况的重视将有助于提前预测、提早发现母亲未来的不良健康状况，更重要的是有机会实施适当的预防性干预措施。

一、GDM目前现状

妊娠期高血糖是一个广泛的术语，包括妊娠期出现的各种形式的葡萄糖调节异常。它包括妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。

越来越多的证据表明，人类发育最早期的代谢状况会影响母体和子代的短期及长期健康。母亲超重/肥胖、母亲高血糖/胰岛素抵抗是除了妊娠以外两个最明显和最普遍的代谢综合征的的核心组成部分。代谢综合征的其他主要要素还有高血压和血脂异常。

目前妊娠期高血糖症影响着全球约16.8%的妊娠，每年约有2140万高血糖孕妇的新生儿出生，其中90%以上发生在低收入和中等收入国家。最新的预测是，到2025年全球有超过21%的肥胖女性。尽管不同国家之间有差异，但女性人群中肥胖和高血糖增加的趋势是一致的。此外，无论在发达国家还是发展中国家，年轻育龄女性中，超重和肥胖、糖尿病前期状况和糖尿病发病率均呈上升趋势，这对未来女性和子代的健康构成了重大挑战。因为缺乏系统的筛查，孕前这些情况在很大程度上是未知的。在妊娠期进行系统筛查时，可以发现GDM的高发病率。

妊娠期间胰岛素抵抗的生理性恶化加剧了先前存在的肥胖相关的胰岛素抵抗，轻度加剧了母亲的高血糖症及亚临床的β细胞功能降低。早孕期血脂也发生变化，其中一些变化与代谢综合征相似。妊娠与较高水平的低密度脂蛋白胆固醇、游离脂肪酸、甘油三酯以及高密度脂蛋白胆固醇有关，这些与代谢综合征中的较低水平形成对比。这些变化在合并高血糖的妊娠中更为显着。妊娠期体重增加可能进一步加剧母亲的代谢调节障碍，产褥期体重未能正常化会发展成“恶性循环”，增加远期代谢综合征的发生风险。

二、GDM近期和远期后果

GDM的历史定义是指“妊娠期间任何程度的高血糖”，最早在妊娠期发现，但现代的定义明确区分出妊娠期或妊娠期以外血糖增高严重、达到“糖尿病”标准的这些女性。由于其高风险状态和可能存在糖尿病微血管疾病，因此将其归类为妊娠期合并糖尿病。一旦诊断，需要立即就医，即使在妊娠早期即开始控制和治疗，并发症也会更多。而GDM仅适用于血糖测量值较低的人群，通常在妊娠期以外的时间处于“糖尿病前期”范围内。常见的母亲高血糖导致的胎儿后果有巨大儿、大于胎龄儿和新生儿高胰岛素血症。妊娠期诊断为GDM后，胎儿过大和先兆子痫的风险均增加一倍，早产、初次剖宫产和肩难产的风险也增加40%。

澳大利亚Crowther等、美国Landon等开展的两项具有里程碑意义的随机对照试验证明，针对GDM的治疗可降低胎儿过度生长和子痫前期风险。这些结论得到了系统评价的支持。

对曾患GDM的女性来说，一个重要的临床考虑是认识和管理她们未来患心脏病及代谢性疾病的风险。最值得注意的是，既往患有GDM的女性一生中患糖尿病的风险显着升高。

三、GDM与2型糖尿病的关系

与非GDM的同龄人群相比，GDM女性产后第一个10年2型糖尿病的发病风险增高7倍。GDM和随后2型糖尿病之间的这种关系反映了这两种疾病的共同病理生理学基础。特别是，GDM的发生是由于胰腺β细胞不能充分增加胰岛素分泌，以完全对抗生理性胰岛素抵抗，这是妊娠后半期的特征。因此，妊娠晚期的胰岛素抵抗被视为对β细胞的压力测试，该测试可确定患有GDM的女性在β细胞代偿方面存在潜在缺陷。

GDM女性中这种β细胞缺陷的慢性特征也是其未来患2型糖尿病的病理生理学基础。事实上，既往患有GDM的女性同时患有慢性胰岛素抵抗和β细胞缺陷，在妊娠后几年很容易出现2型糖尿病。慢性胰岛素抵抗对β细胞的分泌需求会导致β细胞功能随时间进展而恶化，在生产后第1年内明显恶化，在缺乏生活方式改变等预防措施的情况下，恶化情况会持续多年。最终，β细胞功能的恶化会导致血糖水平随时间升高，首先进入糖尿病前期，然后再发展为2型糖尿病。因此，在以往曾患GDM女性的临床管理中，产后筛查糖耐量异常有助于早期发现潜在2型糖尿病的临床表现。

四、GDM与其他疾病的关系

除2型糖尿病外，还应认识到GDM女性患其他主要疾病的风险较高，包括晚期肝病、慢性肾病、视网膜疾病、女性恶性肿瘤等，最重要的是心血管疾病。值得注意的是，严重肝病、终末期肾病和严重眼病的结局似乎取决于该患者群体中2型糖尿病并发症的发展。因此，持续监测2型糖尿病有助于确定这些严重后果的风险。相比之下，有GDM病史女性的心血管风险并不取决于2型糖尿病的发展。

事实上，最近一项涉及500多万女性的荟萃分析表明，与同龄人群相比，GDM女性患心血管疾病的风险高出2倍。重要的是，患心血管疾病的这些女性并未发展为2型糖尿病。事实上，即使在没有GDM的女性中，那些在筛查试验中血糖水平较高的女性患心血管疾病的风险也高于同龄人群。虽然这种心血管疾病风险的确切病理生理学基础仍不确定，但产前血糖筛查提供了早期识别女性心血管疾病风险的机会。

值得注意的是，与同龄人群相比，有GDM病史的女性早在胎儿出生后3个月内心血管疾病的风险水平就明显提高，包括血脂异常、高血压和代谢综合征的发生率更高。因此，是否对有GDM病史的女性进行心血管危险因素筛查需要进一步研究。此外，越来越多的证据也表明，妊娠前心血管问题可以预测随后的GDM。

综上所述，这些数据支持了一个新概念，即患有GDM的女性可能一生中罹患心血管疾病的风险增加。GDM的诊断确定了一组女性，对这组女性可能需要持续监测、筛查糖耐量和心血管疾病的危险因素。

五、糖尿病对女性一生的影响

虽然糖尿病对男性和女性的影响是平等的，但对女性的影响后果更为严重。绝经前患有糖尿病的女性失去了对心脏的保护，而非糖尿病女性死于心脏病的可能性比男性高50%。一项研究表明，36.9%的糖尿病女性在心脏病发作1年内死亡，而没有糖尿病的女性该比例只有20.2%。与男性相比，女性因糖尿病视网膜病变而失明的风险也更大。

妊娠可能会加重先前存在的糖尿病视网膜病变，并导致严重的视力损害。妊娠也可能使已有的肾脏疾病恶化。2型糖尿病和终末期肾病老年女性的死亡风险明显高于患有同样疾病的男性。糖尿病女性患卒中的可能性是没有糖尿病女性的4倍。虽然糖尿病女性心血管和其他器官并发症的负担较重可能是由生理原因造成的，但在所有国家，包括高收入经济体，与男性相比，女性因糖尿病接受的治疗和重症监护往往较少。性别不仅影响疾病的易感性，而且还影响女性获得保健服务的机会和寻求医疗救助的行为，这可能会放大糖尿病的短期和长期不利影响。