NEJM | 根除幽门螺杆菌，能否终结胃癌？——IARC 2025最新全球指南给医生的核心答案

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胃癌仍是全球癌症相关死亡的第五大原因，而且随着人口老龄化和增长，即便发病率下降，绝对病例数仍在攀升。早在1994年，WHO国际癌症研究机构（IARC）就将幽门螺杆菌（Hp）列为人类致癌物。2013年IARC工作组已指出，Hp根除是符合逻辑的胃癌预防策略，但当时对结果普适性、成本效果和潜在不良后果仍有疑虑。2023年底，IARC再次召集来自六大洲20个国家和地区的35位专家及2位特约贡献者，于2025年发布新版工作组报告，为全球不同资源水平地区实施人群为基础的Hp筛查-治疗项目提供了具体指导并发表于3月11日的《新英格兰杂志》中。本文提炼核心内容，供临床医生参考。

2022年全球胃癌年龄标化发病率（男性和女性，按国家）

图中显示亚洲、欧洲、拉丁美洲及加勒比地区胃癌发病率最高，低中人类发展指数国家未来增幅最大

最新系统综述和荟萃分析（纳入随机研究）显示，在健康人群中根除Hp可使胃癌发病率降低36%，死亡率降低22%。对应的需治疗人数（NNT）分别为228人和812人；若转换为需筛查人数（NNS），在高危人群中预防1例胃癌和1例胃癌相关死亡分别需要456人和1624人。此外，根除治疗还能减少消化不良症状，10年内平均节省医疗费用117美元。三项大型长期研究均未发现食管癌风险增加，也未见胃食管反流病风险上升。平衡证据表明，Hp筛查-治疗项目获益明确。

哪些人应该做筛查？——不仅限于高发区

工作组建议：将人群Hp筛查-治疗作为公共卫生优先事项的区域是中高发病地区（年龄标化胃癌发病率≥10/10万人年）。即使在低发病率地区（<10/10万人年），也存在高风险亚群可从筛查中获益。实施前必须进行需求与准备度评估，包括可持续资金、治理领导力、基础设施，并应先开展试点项目。

实用筛查治疗方案

筛查方法：推荐使用非侵入性检测——¹³C尿素呼气试验（¹³C-UBT）、粪便抗原检测、血清学检测。选择时需考虑检测性能、目标人群Hp感染率、基础设施、受检者偏好及经济因素。若采用血清学，需本地验证敏感度和特异度均>90%，且治疗前应加做呼气或粪便抗原确认现症感染。根除成功后验证（如进行）应于治疗完成至少4周（理想6周）后采用¹³C-UBT或粪便抗原。

治疗方案：阳性者应接受咨询（告知常见轻微不良反应、完成疗程的重要性、治疗并非100%成功且不能替代常规医疗照护）。铋剂四联疗法被推荐为一线方案，因为它不受克拉霉素耐药影响，且可克服甲硝唑耐药。应基于本地耐药数据和根除成功率选择方案，目标根除率>90%。

抗生素管理——不能忽视的关键因素

工作组通过建模发现，在最佳情景下，项目实施导致的抗生素处方相对增加幅度其实有限。但若无序实施，仍可能加剧抗生素耐药。因此必须建立抗生素管理项目，由多学科团队监测抗生素使用和耐药性。需设定治疗成功的先验指标，对治疗亚组进行系统随访检测（包括根除率和耐药检测）。疫苗是理想方向，但目前仍处临床前阶段，亟需投资开发高效抗Hp疗法。

在高危人群中，Hp筛查-治疗项目具有成本效果（甚至可节省成本），在低危人群中也很可能成本效果。成本效果随胃癌及其他Hp相关疾病风险升高而改善。决策建模应基于试点项目收集的本地数据，并纳入长期随访的辅助获益（如消化性溃疡、消化不良减少）和潜在危害（如耐药）来优化平衡。

Hp筛查-治疗项目每生命年的成本分布

（中高发病率地区数据集中显示成本效果佳，低发病率地区也多数落在可接受范围内；垂直虚线为中位数，蓝色区域为四分位距，圆点为各项研究）

为确保质量和公平，项目应遵循组织化筛查原则，建立信息系统收集质量指标（如参与率、治疗完成率、根除率等），并让高风险社区参与项目设计和治理。

人群Hp治疗项目现状

尽管有上述证据和指南，目前全球仅三个地区实施了人群Hp治疗项目（马祖群岛、日本通过国家保险覆盖、不丹）。而内镜筛查虽有效，但成本高、基础设施要求高，难以推广。Hp筛查-治疗策略更具可扩展性和成本效果。IARC工作组呼吁：像消除宫颈癌和病毒性肝炎那样，进行全球协调行动和可持续投资，遏制即将到来的胃癌负担增长。

给医生带来的临床启示

主动筛查：对于来自中高发地区或有胃癌家族史等高危因素的患者，可建议Hp检测（非侵入性方法即可）。

优选方案：铋剂四联疗法作为一线，无需等待药敏；治疗前应了解本地耐药情况。

全程管理：告知患者完成疗程、预期不良反应、根除后仍有残留风险（虽大幅降低但未消除），需继续关注症状及遵医嘱随访。

抗生素管理：不要随意重复治疗；成功根除后避免不必要的抗生素暴露；记录和上报治疗失败病例有助于本地耐药监测。

参与公共卫生：支持或倡导本地试点项目，建立登记系统收集Hp负担、治疗疗效和耐药数据。

总结

2025年IARC工作组报告提供了迄今最全面、最务实的Hp人群筛查-治疗实施指南。胃癌在很大程度上是一种感染相关疾病，根除感染就是一级预防。全球胃癌负担因人口学变迁仍在加重，而我们手中有有效、可行、成本效果良好的工具。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb2515372

IARC工作组报告全文见：https://publications.iarc.who.int/648