与胃间质瘤鉴别困难的胃异位胰腺1例
2018-09-28 杜林松 胃肠病
患者50岁，男性，行上消化道X线检查，提示肿瘤性病变，经介绍来笔者医院就诊。上部消化道内镜检查发现胃体上部小弯后壁伴有凹陷、直径约25 mm的黏膜下肿瘤。
摘要
患者50岁，男性，行上消化道X线检查，提示肿瘤性病变，经介绍来笔者医院就诊。上部消化道内镜检查发现胃体上部小弯后壁伴有凹陷、直径约25 mm的黏膜下肿瘤。超声内镜检查提示病变为第四层为主，内部回声不均匀，多普勒显示病变内可见较粗的血管。疑诊为固有肌层来源的胃肠道间质瘤，因此通过非穿孔式内镜下胃壁内反切除术（NEWS）切除病变，但是病理组织学诊断为异位胰腺。胃异位胰腺一般发生在胃窦部，表现为开口部伴浅凹陷的黏膜下肿瘤形态，但在胃体部发生的极少见。通过内镜下局部的诊断，与胃肠道间质瘤鉴别是相当困难，作为经验分享报告1例。
关键词 胃 异位胰腺 黏膜下肿瘤 胃肠道间质瘤（GIST）
前言
胃异位胰腺是胰腺组织异位生长于胃窦黏膜下层、固有肌层，形成黏膜下肿瘤样隆起。多数情况发生于幽门前区及胃窦部，顶端的腺管开口部，伴有小凹样浅凹陷的小型肿物，但是如果发生在胃体部，与其它的黏膜下肿瘤鉴别往往比较迷惑及困难。
笔者通过非穿孔式内镜下胃壁内反切除术（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery NEWS）对1例术前诊断与胃肠道胃间质瘤鉴别困难的胃异位胰腺完整切除，现报告如下。
病例
◆ 患者：50岁，男性。
◆ 主诉：体检时发现异常。
◆ 既往史：慢性丙型肝炎、阑尾炎
◆ 生活史：吸烟30年，每天13支；饮酒（啤酒）30年，2瓶/天。
◆ 现病史：因慢性丙肝炎的治疗随访观察，从8年前起一直在本院门诊就诊。在上消化道X线造影检查时发现异常。在行胃镜检查时，胃体上部后壁可见直径约25 mm的黏膜下肿瘤，并在同一部位行活组织检查，病理提示Group1。
◆ 入院时体检：身高184 cm，体重70 kg，血压192/95 mmHg，心率52次/分，心律齐，睑结膜无苍白，球结膜无黄染，胸部听诊无异常，腹平软，无压痛，未触及明显的包块，浅表淋巴结未触及肿大，神经系统检查阴性。
入院时检查，未见明显异常。
上消化道X线造影所见：胃体上部小弯后壁可见直径约25 mm边缘隆起较缓的病变，表面黏膜光滑，伴有桥状黏膜皱襞，病变中心可见凹陷（上图 ）
上部消化道内镜所见：胃体上部小弯后壁可见直径约25 mm伴有桥状黏膜皱襞、顶部可见小凹样浅凹陷的黏膜下肿瘤。在病变边缘隆起较平缓，存在正常黏膜覆盖。变换空气量，无明显形态变化，软垫征阴性（上图）
消化道EUS所见：可见一肿块直径约25 mm，和固有肌层相连续，突向胃腔内，内部呈不均匀的低回声，多普勒显示肿瘤内部可见血流信号（上图）
多普勒显示肿瘤内部可见血流回声（上图）
腹部造影CT所见：胃体上部后壁可见直径约25 mm大小、向胃腔内突出、边界清楚的肿瘤。造影所见肿瘤内部不均匀，未见周围脏器浸润及淋巴结转移(上图 2)。
18F－氟脱氧葡糖正电子发射体层摄影所见：未见明显的氟脱氧葡糖聚集现象。而且，未见明显的腹膜种植、其它脏器转移及淋巴结转移。
根据以上检查结果，考虑疑诊为来源于固有肌层的胃肠道间质瘤，故行NEWS手术（双镜联合）。
治疗
以脐切口作为手术视野及监视器观察点，剑突下5 mm，左右侧腹部5 mm，左肋弓下10 mm作为手术入路点，插入腹腔镜手术器械。内镜下确认病变部位，标记切除范围，腹腔镜下标记浆膜层范围。内镜下在病变周围黏膜下层注射ムコアップ?。腹腔镜下切开浆膜及肌层。肿瘤内翻入胃腔，腹腔镜下缝合浆膜肌层。胃腔内用Dual刀全周切开黏膜及黏膜下层，并切除肿瘤后，经口回收标本。黏膜层创面用金属夹封闭，并测试创面无气体外溢进入腹腔后则治疗结束。术后未见无并发症，一般情况良好，七天后出院。
病理组织学所见：低倍镜下观察，可见表面有正常黏膜覆盖的黏膜下肿瘤。固有肌层内可见25×22×8 mm大小的充实性肿瘤。而且，可见肌性动脉从浆膜下层进入病变中央部（上图）
高倍镜下观察，从黏膜正下方到浆膜下层，腺泡细胞、langerhans岛、导管均可见，和正常胰腺组织的结构相同，Heinrich分型为1型，诊断异位胰腺（上图）
讨论
据相关报道，胃异位胰腺外科切除胃的病例约0.25～0.8%。发生的主要机制是由于胎儿时期十二指肠背侧胰腺的一部分异位进入胃内、并呈肿瘤样增大生长所致。病理组织学上，具有langerhans岛、腺泡细胞、导管，Heinrich分类分为：和正常胰腺组织同样的构造为1型，缺乏langerhans岛的为2型，仅仅由导管构成的为3型。胃异位胰腺的发生部位，85%～95%在幽门前区及胃窦部，80%的肿瘤直径在30 mm以下，往往顶部存在小凹样凹陷，较柔软、呈黏膜下肿瘤形态。超声内镜图像显示，典型病例为从黏膜下层到固有肌层为主的、边界不清、和正常胰腺组织相同的低回声肿块。有时也能在固有肌层附近观察到呈囊泡状无回声改变的纺锤状肥厚及扩张的导管。如果是典型病例，通过消化道X线造影、消化道内镜、超声内镜的检查，往往比较容易诊断。如果患者没有症状，一般随访观察，往往不需要治疗。但是，也有报道少见病例出现动脉出血导致失血性休克及癌变。明确有出血的时候，尽管内镜下能够暂时止血但是再出血的风险较大，因此外科手术治疗是有必要的。在本病例中，通过超声内镜检查显示病变存在血流，造影CT显示病变中央部存在粗大的动脉，因此将来有发生出血的危险性。并且有报道胃体部发生的异位胰腺与幽门前区、胃窦部发生的病例不同，肿瘤直径大，呈现一种平坦隆起的形态。象这样非典型的病例，往往与胃肠道间质瘤、恶性淋巴瘤鉴别困难。而且，因为针对胃黏膜下肿瘤的EUS－FNA的正确诊断率也仅在50%～80%，因此，往往需进行NEWS等等切除手术来明确诊断。
本病例病变部位在胃体上部，消化道X线造影及内镜检查可见伴有明显小凹样凹陷，软垫征阴性，超声内镜显示为固有肌层来源，内部回声不均匀，可见血管信号。而且，造影CT显示肿瘤内部不均匀强化，和恶性间质瘤鉴别很困难。研究显示，CT诊断异位胰腺的正确率仅16.7%（2/12）,因此价值不大。另一方面，报道显示，通过MRI检查，在T1加权像上呈和正常胰腺组织相同的高信号，T2加权像上呈低信号，MRCP可显示在肿瘤内部有向胃腔内开口的导管，在诊断上有较大的价值。在本病例中没有进行MRI、MRCP检查，这是不足之处。因此，在和其它的黏膜下肿瘤鉴别困难的非典型病例中，进行MRI、MRCP检查对明确诊断有一定的帮助。
结语
术前检查和胃肠道间质瘤鉴别困难的胃异位胰腺1例，需积累经验，特报告如上。
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