如何进行围术期血糖管理?

2018-11-05 韩玲样(铜川市妇幼保健院) SIFIC感染官微

血糖控制水平与手术部位感染(SSI)的关系一直受到关注。1999年后的大量研究均表明,高血糖是导致手术部位感染的一个危险因索,且是SSI的独立危险因素。那么围术期血糖水平应该控制在何种水平才能收到预防SSI最佳效果呢?是不是越低越好呢?

血糖控制水平与手术部位感染(SSI)的关系一直受到关注。1999年后的大量研究均表明,高血糖是导致手术部位感染的一个危险因索,且是SSI的独立危险因素。那么围术期血糖水平应该控制在何种水平才能收到预防SSI最佳效果呢?是不是越低越好呢?

看相关研究怎么说

WHO综合15项随机对照研究指出:密切监测并控制围手术期血糖,能够显着降低SSI的发生(OR=0.43,95%CI 0.29-0.64)。但控制围术期血糖水平在糖尿病患者与非糖尿病患者之间,对于降低SSI无明显差异(p=0.590)。

一项关于肝移植患者术后SSI的研究发现,当血糖水平≥11.2mol/L时,SSI显着升高。

一项纳入4 个 RCT 共839例患者的meta分析显示:在心脏手术中,严格控制血糖(<10.0mol/L)与常规控制血糖(<12.2mol/L)相比,术后切口感染发生率显着降低,(2.8% vs. 9.1%), 两组差异有统计学意义(OR=0.30,95%CI(0.15,0.57),P=0.0002)。

一项关于790例患者应激性血糖升高与脊柱创伤手术SSI相关性的研究发现,围术期2次或2次以上血糖值≥11.1mmol/L是脊柱创伤手术SSI的危险因素。

但相对于高血糖来说,低血糖对手术患者的危害更大。血糖控制水平过低,麻醉过程易出意外。同时,低血糖也有导致中风或者死亡的潜在风险。

一项meta分析(包含了8项随机对照试验)的结果显示,与传统方案相比(血糖水平<11.2mmol/L),严格血糖控制(血糖水平维持在4.5~6.0mmol/L)增加了低血糖的风险。并且,严格血糖控制(维持血糖水平4.5~6.0mmol/L)与传统血糖控制(血糖值<11.2mmol/L)相比,在预防SSI方面并无额外收益(P= 0.328)。

不同指南/规范关于血糖控制的建议

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围术期血糖管理的要点:控制高血糖,避免发生低血糖,维持血糖平稳。根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估,制定个体化的血糖控制目标及管理方案。

围术期血糖监测频率:围手术期血糖监测是血糖管理的主要要素,精准掌握血糖变化是有效控制血糖的基础,监测频率主要根据血糖控制水平确定。《高血糖患者围手术期血糖护理工作指引》和《围术期血糖管理专家共识(快捷版)》建议:

? 正常饮食患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖;

? 禁食患者每4~6小时监测一次血糖;

? 对危重患者/大手术或持续静脉输注胰岛素的患者,术中血糖波动风险高,应1~2小时监测一次或每0.5~1小时监测一次;

? 对特殊的手术或临床情况,根据需要适当增加监测频率;

? 体外循环手术中和降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次;血糖≤3.9mol/L时每5~15分钟监测一次, 直至低血糖得到纠正;

? 病情稳定的门诊手术患者,如手术时间≤2小时,在入院后和离院前分别监测一次血糖。

围术期血糖控制目标:《围术期血糖管理专家共识(快捷版)》中建议:围术期血糖控制在7.8mol/L~10.0mol/L,不建议控制过严,采用适当宽松的血糖控制目标已成为广泛的共识。总体来说,围术期血糖控制目标应强调个体化,根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能,建立围术期血糖控制目标, 对于高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者,血糖目标值可适当放宽;整形外科手术对伤口愈合要求高,血糖控制水平应相对较严格。

围术期血糖控制方法:主要为胰岛素治疗,具体的给药方法和剂量应根据患者血糖水平及手术特点决定,包括胰岛素持续泵入、间断或单次静推、皮下注射及口服降糖药等。

我们该如何做?

围术期血糖管理对于减少SSI、促进患者术后康复、改善手术患者预后具有重要意义。综合各方指南和文献,并结合我国围术期血糖控制工作实际,建议:

1. 近期没有进行筛查或存在糖尿病高危因素的择期手术患者都应在术前监测血糖,以提高术前未诊断糖尿病患者的筛查率。

2. 对于已知的糖尿病患者或应激性血糖升高人群, 围术期应做好血糖监测和控制,并重视出院前持续血糖管理。

3. 血糖控制目标及方法,应根据患者的血糖水平、基础疾病、手术类型等,制定个体化的管理方案。血糖水平建议≤11.2mol/L,不宜控制过严。

4. 对于血糖控制不佳的患者是否应该为纠正血糖而推迟手术,需要权衡总体收益与风险,听取多学科专家会诊意见。

最后,我们要强调的是:围手术期血糖管理涉及多学科团队,需要各部门的合作,包括手术科室、麻醉、内分泌专家及护理团队的共同参与。重视围术期血糖管理,形成良好的围管理路径,保障患者安全,我们需要做的还有很多。

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