专家组稿｜张毅、刘宝东、李元博：磁导航支气管镜在肺结节活检、定位及治疗中的应用

电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy ,ENB）是一种利用电磁导航系统与支气管镜相结合的技术。通过电磁导航的定位和路径，可以实时引导、建立直达肺内病灶的精准通道，准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶，特别是对磨玻璃结节、微小结节等进行定位、活检，获取组织细胞学诊断，是一种新兴的内镜检查技术，对于肺部肿瘤的诊断安全有效，为肺结节提供了前所未有的微创诊断解决方案^[1]。利用这项技术，可以解决部分经皮穿刺活检或定位较困难病灶的诊断和术前定位问题。同时在治疗方面结合微波、射频的物理手段也为不能手术或不愿手术的肺结节患者提供了新的治疗选择。

获取术前患者肺薄层CT检查数据（DICOM格式），对患者支气管树和病灶到达路径进行术前规划。所有患者的手术操作均在全身麻醉喉罩插管下进行。术中首先进行气管、支气管内定位和实时导航注册，按照导航计划路线将导管及导航定位探头送入所在支气管及其分支，并根据导航计划图和图中绿色球（病灶所在位置）旋转、调整手柄方向逐渐靠近到达病灶部位^[2]，而后固定导管，退出导航定位探头，并更换器械进行活检、刷检，并进行快速现场细胞病理学检查（ROSE）。诊断越来越多的临床研究证实，通过ENB可对肺结节明确病理诊断具有重要价值。

2006年Gildea等首次大规模前瞻性ENB临床研究显示，ENB引导下经支气管肺部病灶取样成功率为74%（40/54），74.4%恶性病变确诊（32/43）^[3]。迄今为止规模最大的前瞻性多中心ENB研究一一NAVIGATE研究于2018年发表，共纳入29家医院的1,215例患者，为确保阴性或不确定的结果为真阴性，实验进行了超过两年的随访过程。49.1%的结节直径小于20mm。该研究的ENB操作时间约25min，且94%的患者完成了ENB导航并成功获取标本。ENB辅助获取的标本中44%为恶性，诊断恶性肿瘤的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为69%、100%、100%和56%。该研究报道的气胸发生率为4.3%。安全性良好因而在COPD等高风险的患者中应用，可能更有价值。而且该研究中86%的患者可以获取到足量的标本运于基因检查指导后续治疗^[4]。

目前的研究表明诊断率与术者经验、靶病灶位置与大小、是否存在支气管充气征以及系统注册误差和是否联合应用其他影像手段有关。有研究比较在联合锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）对于外周结节的诊断率为74.2%，相对单独运用ENB的51.6%的准确率有了明显提升^[5]。黄海涛等则是将ENB与r-EBUS相结合，使肺结节的诊断阳性率高达90%^[6]。

肺结节手术中面临的一项重要问题就是定位。因术中患侧肺萎陷导致解剖位置变化以及肺小结节尤其磨玻璃结节质地与周围正常肺组织差别不大，导致仅凭手指和器械触诊很难找到其所在位置，尤其距离胸膜位置较深且实性成分少的结节。反复触诊亦会增加肺组织局部肿胀充血，寻找结节更为困难。这在多发结节的病例中更为明显。通常经CT引导下经皮注射生物胶或金属标记物植入等定位方法会增加患者的创伤同时也增加了辐射暴露^[7]。

应用磁导航ENB引导至病灶附近注射混合亚甲蓝的纤维蛋白胶可辅助定位无法触及的结节，术中可明显触及病灶，提高定位准确性，染料并不影响病理诊断。通过ENB注入吲哚菁绿荧光染色剂，在荧光胸腔镜下更直观切除。Mariolo等对距离胸膜1cm以上的小于10.0mm的实性或混合性胸膜下结节、小于20.0mm的实性结节和任何纯磨玻璃样结节进行亚甲蓝定位，结果显示48例患者中，实体结节30例，单纯磨玻璃结节12例，混合结节6例。中位ENB时间为25（19,33）min。94%（48/45）定位成功，无手术相关的并发症^[8]，肯定了ENB是一种安全、准确的术前定位的方法。此外，CT术前定位地点通常与手术地点不同，需要转移患者和长时间等待，甚至有些患者需要术前一天定位。如果出现气胸等并发症，就无疑增加了患者的创伤。而ENB下定位可明显缩短手术等待时间，也使染色剂不至在体内时间过长而影响定位的准确性。《中国肺小结节术前辅助定位技术专家共识(2019版)》指出ENB辅助定位可以有效提高手术的安全性及结节切除的成功率^[9]。仅通过一次麻醉即可完成肺部病灶的“定位、手术”一站式诊疗模式，对肺癌早诊早治的临床需求提供了很大帮助。

针对因心肺功能不能耐受手术或因多发结节不宜行手术切除的患者。微波、射频等手段是重要的局部替代治疗方法，且应用广泛，而磁导航技术也能将上述手段联合运用与肺结节的治疗中。目前包括射频、微波、光动力等方式。同时，对于转移复发的肺结节，也是可以考虑的重要治疗措施。

ENB引导经支气管射频消融治疗：射频消融是通过使用电磁波与射频交流电对肿瘤细胞起热效应消融的治疗方法，消融部位病理组织学提示肺泡结构破坏并凝固性坏死。Santo等报道19例患者进行ENB引导下射频消融治疗肺癌，可减少皮肤穿刺和探针调整次数，有效辅助射频消融^[10]。Koizumi等首次证明ENB引导下RFA是一种更安全、更有效的方法。但该研究认为ENB引导RFA仅适用于胸部薄层CT检查直径小于30mm的病变^[11]。

ENB引导经支气管微波消融治疗：MWA是肿瘤热治疗中的新技术，可适用于不同类型肿瘤的热消融治疗。采用MWA时，经皮或自然通道将微波天线送达肿瘤内，肿瘤中的极性分子和带电粒子在微波的电磁场作用下会出现激烈的转动产生摩擦生热效应，使肿瘤组织在短时间内达到70~160℃，肿瘤内的蛋白质变性，从而诱导肿瘤细胞发生凝固性坏死。MWA是一种安全有效的治疗方法，可以提高患者生活质量及生存率。刘洁等在9例无法进行胸外科手术的患者的12个高危肺结节进行了ENB活检和MWA，所有结节均行径向超声探头进行确认及活检组织ROSE评估。MWA成功率83.3%（10/12），术后短期随访未出现并发症^[12]。广州中山肿瘤研究所已开展数十例治疗，取得良好效果。

随着ENB引导RFA和MWA治疗肺结节的技术的日益成熟，胸腔镜手术联合磁导航支气管镜下MWA/RFA为胸外科医生治疗多发肺结节提供了一个新的选择^[13]。手术切除主要病灶同时术中行淋巴结清扫，而较小的结节行ENB引导MWA/RFA治疗。既尽可能多地保留了肺功能的同时，处理尽可能多的病灶。相信胸腔镜手术联合MWA/RFA治疗为多发结节是值得临床推广并继续探索其价值的重要方法。

自20世纪90年代ENB问世以来，ENB的研究和应用已经取得了长足的进展。随着ENB在临床广泛开展，不断证实其安全和有效，同时ENB经自然腔道微创、低辐射伤害等优点，与其他技术优化融合，仅通过一次麻醉即可完成PPI的“诊断、定位、手术/局部治疗”一体化诊疗模式，满足肺癌早发现早诊断早治疗的临床需求，未来有可能改变肺癌的诊断和治疗方式^[14]。

但ENB仍存在一定的局限性，例如对肺结节的诊断率仍不能令人满意，定位的精准度受到支气管镜技术的制约，定位操作步骤相对繁琐，此外检查成本相对昂贵，限制了其在临床上广泛普及^[15]。作为“地图”的虚拟气道重建依赖手术操作前采集的CT数据，然而术中的呼吸运动可能会改变病变位置。因此，病变的实际位置可能由于多种原因而改变，导致误差。目前已有锥形束CT和超声等被应用于临床实时确认肺结节的位置，以提高准确性。更先进的实时探测工具和更精准成像技术等仍是未来ENB临床应用需要解决的难题，从而使ENB引导下的诊断和治疗更精准、更有效。