Lancet：高血压与CKD不良预后的复杂关系

　　高血压是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的伴随疾病，CKD患者合并或不合并高血压是否影响估计肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿与死亡率和终末期肾病（ESRD）的相关性尚不清楚。9月24日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的一项荟萃分析显示，eGFR和蛋白尿是CKD不良预后事件的独立预测因子，在某些情况下，不伴高血压的CKD患者死亡风险甚至更高。

　　研究共纳入45个组群[包括25个一般人群、7个高危人群（有心血管疾病或相关风险因子）和13个CKD组群]，约110多万例受试者，其中36万余例患有高血压。分析显示，一般人群和高危组群中低eGFR和大量蛋白尿与患者死亡率相关，该相关性未受患者血压状态影响。在eGFR保留的患者中，伴高血压者全因死亡风险是不伴高血压者的1.1~1.2倍。而对于eGFR介于45~75 ml/（min·1.73m2）之间的患者，无高血压者的相对危险高于伴高血压者。eGFR为45 ml/（min·1.73m2）的非高血压患者校正后全因死亡风险比(HR)为1.77，而伴高血压者为1.24，差异具有显著性（P=0.0003）。研究还发现，尿白蛋白/肌酐（UACR）为300 mg/g的非高血压者全因死亡HR为2.30，伴高血压患者为2.08，差异显著（P=0.019），对心血管死亡风险的影响亦与此相似。eGFR及蛋白尿与ESRD的关联并不因患者是否伴有高血压而改变。对CKD组群的分析结果与一般人群及高危组群相似。这些数据表明，eGFR和蛋白尿与死亡率和ESRD密切相关，血压状态对CKD患者发生不良预后的影响在疾病不同阶段有所不同。 

　　■同期述评

　　高血压对CKD不良预后的影响有待进一步研究

　　流行病学研究显示，CKD在世界范围内具有广泛相似的患病率，约为10%~16%。年龄、高血压和糖尿病是新发CKD的重要预测因子。慢性肾脏病预后联盟的研究显示，CKD患者的不良事件包括急性肾损伤、心血管疾病、ESRD和死亡，而肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿是这些不良事件的独立预测因子。

　　最新发表在《柳叶刀》杂志上的这项研究探讨了CKD合并高血压患者的eGFR、蛋白尿与死亡率和ESRD的关系，其结果具有重要的科学意义，进一步证明了即便在复杂的疾病状况下，反映肾脏健康的简单测定指标（GFR和蛋白尿）也是CKD不良事件的独立预测因子。

　　该研究显示，与CKD伴高血压者相比，CKD不伴高血压者的低eGFR和大量蛋白尿与患者死亡率强烈相关，但其与ESRD的关系与伴或不伴高血压无关。与此相对矛盾的是，亚组分析发现不伴高血压、eGFR在45~59 ml/（min·1.73m2）且无蛋白尿的CKD患者心血管死亡率风险比为1.72。迄今尚未有报告发现肾脏捐赠者出现这些不良预后，因此，今后研究需要阐明中度肾损伤导致不良预后的相关机制。

　　此外，研究本身存在的缺陷也应引起重视，例如对所有组群的检测和评估缺乏标准化；对某些人种（比如黑人）不具有代表性；观察数据可能存在混杂因素等等。

　　虽然我们已经知道某些因素（如对高血压、糖尿病的管理和控制）可影响不良预后事件的发生，但这项最新研究结果显示，尚有诸多问题需要进一步学习和探索。

　　■MedSci评论

    这项研究发现eGFR和蛋白尿是CKD不良预后事件的独立预测因子，进一步肯定了肾脏功能与预后的直接关系。而是否伴有高血压，则比较复杂。一般假设认为，在肾脏损害早期，血压的增高，可能增加肾脏灌注水平，可能有利于清除肌酐，尿素氨等代谢废物，也有利于肾脏本身的营养；然而随着肾脏功能下降，高血压可能增加肾小球上皮负荷增加，从而促进肾脏功能的衰竭。因此，血压升高与CKD的肾功能的关系应该是一种多曲面关系，而且舒张压与收缩压在其中的角色也有可能不同。不过遗憾的是，以往的一些大型临床研究未能精细记录这些信息，因此，目前仅能依据现有的资料得出有限的结论。冀希望今后的CKD的前瞻性临床研究，能够针对血压设计更完善的观察，有望明确高血压与CKD的预后的关系。