问诊反馈：这个我建议暂时随访的肺结节为何结果是肺癌，而且浸润性！

前言：在之前的微信文章中，我们总结过之所以肺结节建议先随访的目的在于两个：一是良恶性不确定时让时间来证明到底更像良性还是更像恶性；二是虽恶性但稳定没有进展，推迟机体遭受手术创伤的时间或等待新的治疗方法与手段出现，从而在效果相当的情况下减少创伤。而在活检明确病理之前，良恶性的判断主要是影像学检查。但在实性成分为主的结节中，良恶性的判断却明显较磨玻璃为主的难一些，因为慢性炎、肉芽肿、结核、隐球菌、机化性炎症以及部分良性肿瘤都会与恶性肿瘤不太典型时存在混淆。今天分享的这个病例向我问诊时，我认为良性与恶性的影像特征都有，由于首次发现，建议谨慎随访下再决定是否手术。后来反馈的信息是在当地医院做了手术，结果是浸润性腺癌。那我们再回头来分析此例缘何是这样，也是自已再提高与反省的过程。

病史信息：

基本信息： 

女性， 67岁 。

主诉：

体检发现肺部结节，有些咳嗽。

现病史：

患者在体检中发现肺部结节，目前还未进行相关治疗，医生建议做加强CT。

希望获得的帮助：

希望叶医生先看看资料给予建议。

影像展示与分析：

病灶实性密度，边缘较为平直，缺乏膨胀感，离胸膜近，但胸膜牵拉似乎不厉害，条索状连到胸壁的并没有显著牵拉。

边缘相对平直，与胸壁之间有模糊影，有细线条状相连，中间的密度略低。

边缘些的部分是混合密度，与胸壁间的粘连是细线状的，收缩力不强。

我的意见：

这个病灶影像上看良性与恶性的特征都有一些。倾向恶性的主要是有毛刺、整体轮廓比较清楚、病灶内部不是很致密。但是倾向良性的就是感觉病灶不是很圆形或者类圆形，有点呈片状，而且临床有咳嗽的症状。所以炎症性也是有可能的。我的想法是先口服抗炎治疗10~12天，然后间隔四周左右复查一下CT，到时候再看情况。增强价值有限，我觉得不一定要做。意见供参考！

后续反馈：

病理浸润性腺癌低分化，并有胸膜侵犯以及癌栓形成。

影像再回顾：

我们再回头来看看连续层面的影像：

病灶出现的地方是磨玻璃密度，并有毛刺与胸膜牵拉，此层面看似乎牵拉力还是不弱的，整体轮廓较为清楚。

病灶密度显得杂乱，毛刺较细长，整体轮廓较清。表面不光滑。

密度高，边缘不平，灶内密度不均，部分毛刺细长，整体膨胀性不强。

主要是这层面感觉缺乏膨胀性，毛刺较细。

有点呈片状的感觉，边缘毛糙，中间部分密度低一点。

边缘区域感觉稀稀拉拉的，收缩力不强。水平裂与斜裂处有增厚。

冠状位与矢状位看病灶实性为主密度，叶裂牵向病灶侧。

感悟：

此例回头去看，确实更倾向于恶性些，主要是纵向看冠状位与矢状位还是有收缩力，叶间裂是牵向病灶侧的。整体轮廓也较为清楚，表面毛糙不平，灶内密度显杂乱。因为有些提供的影像资料并不能自行再重建看冠状位与矢状位，此例问诊当时或许主要是看了平扫的影像，加上病灶有些层面收缩力不强，胸膜牵拉不厉害，毛刺较细长，又是初次发现，所以不太确定。当然首次发现的肺结节，实性成分明显的，先消炎治疗后间隔4周左右复查看有无吸收好转再决定是否手术肯定是可以的。即使是恶性也不会仅因这点时间的随访就导致明显不同的预后；而若其实是炎性，则可免于手术。但回顾此例仍有值得我们反思与改进的地方，这也是经验的积累。感谢结友的反馈，让我们得以回顾与反思这种病例，提升自己的经验与思维。