过敏休克，抢救的正确流程来了！（附错误抢救案例）
2019-01-24 Gcplive 药评中心
严重过敏反应分布于临床各个科室，凡使用药物的患者均可能发生过敏反应。严重过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现：国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南，绘制了严重过敏反应抢救流程，供大家参考。
严重过敏反应分布于临床各个科室，凡使用药物的患者均可能发生过敏反应。严重过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现：国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南，绘制了严重过敏反应抢救流程，供大家参考。
严重过敏反应抢救流程
当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。
1、切断过敏原
当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。
2、注射肾上腺素
严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。
2.1 肌肉注射
肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。
药品：1：1000肾上腺素注射液（规格：1ml：1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。
儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50ug（0.05ml）；6个月~6岁，120ug（0.12ml）；6~12岁，250ug（0.25ml）（摘自《马丁代尔药物大典》，仅供参考）
肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。
特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。
2.2 静脉注射
极危重患者，如收缩压0~40 mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。
药品：1：10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml：1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。
剂量：取1：10000肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为1~4ug/min。
特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。
特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min给1次1mg。
3、液体支持
循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。
可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。
4、糖皮质激素和抗组胺药
4.1 糖皮质激素
早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（200~400mg）或甲泼尼龙（120~240 mg）静脉滴注。
但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。
4.2 抗组胺药
可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解皮肤的相关症状。
特别提醒1：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。
特别提醒2：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。
5、高血糖素
严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者，尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。
6、监护
严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。
伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测6~8个小时；伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。
严重过敏反应抢救错误案例
错误一：肾上腺素皮下注射
患者，女，52岁。2015年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml，静滴。
输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500 ml，静滴；肾上腺素1 mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。
错误二：把糖皮质激素作为首选药
2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15 mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。
错误三：静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液
患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3 g+0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注。
输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5 mg肌内注射，地塞米松10 mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。
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