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所有住院患者均应评估静脉血栓栓塞风险！美国心脏协会声明

2020-06-04 朱朱 文韬 中国循环杂志

静脉血栓栓塞
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据报道，在美国，住院期间或住院后3个月内，发生的静脉血栓栓塞占所有静脉血栓栓塞的50%以上。

据报道，在美国，住院期间或住院后3个月内，发生的静脉血栓栓塞占所有静脉血栓栓塞的50%以上。
 
为了实现至2030年院内获得性静脉血栓栓塞减少20%的这一目标，近期，美国心脏协会（AHA）发表政策声明，呼吁在住院患者中采取行动，来预防静脉血栓栓塞。
 
AHA支持：对所有住院患者进行静脉血栓栓塞风险评估，以及报告风险等级。
AHA支持：可预防的静脉血栓栓塞指标，应作为医院间比较和医保支付项目的标杆。
AHA支持：公共卫生部门、临床和个人协作来改善公众对静脉血栓栓塞的知晓程度。
AHA支持：追踪全国住院90天内出现的、经客观检查证实的静脉血栓栓塞（采用标准化定义）。
AHA推荐：设立一个管理中心，来追踪所有住院患者的静脉血栓栓塞风险评估、预防措施的应用、静脉血栓栓塞发生率等数据。
 
该声明围绕住院患者中静脉血栓栓塞风险评估、预防措施、诊断、追踪随访等方面，进行了阐述。
 
1、高龄、肥胖是住院患者出现急性静脉血栓栓塞的主要危险因素；
 
感染、急性中风、炎症性肠病、自身免疫病（如，系统性红斑狼疮和系统性硬化症）和风湿性疾病也与静脉血栓栓塞关联密切。
 
2、静脉血栓栓塞患者中，癌症患者占1/5。癌症患者出现静脉血栓栓塞的风险最高是无癌症人群的7倍，胰腺癌和原发性脑瘤患者中风险更是高达28倍。住院是癌症患者出现静脉血栓栓塞的主要危险因素之一。
 
3、由外科手术诱发的静脉血栓栓塞占所有静脉血栓栓塞的20%。神经外科、骨科、肿瘤外科、创伤外科、急诊外科术后静脉血栓栓塞风险较高，发病率为2%~3%。
 
4、诊断静脉血栓栓塞存在挑战，因为其临床特点是非特异的，检查结果可能出现假阳性或假阴性。因此，需要结合临床评估和客观检查。
 
在各种验前概率评分系统中，Wells深静脉血栓形成评分、Wells肺栓塞评分、Geneva肺栓塞评分系统是应用最广泛、经验证最有效的。
 
验前概率低且定量D二聚体阴性的话，就可以排除静脉血栓栓塞，无需进一步行影像学检查。
 
确诊影像学检查包括：加压超声、CT血管造影、核素肺通气灌注扫描、SPECT、磁共振血管造影、超声心动图。
 
5、多个风险评分模型可用于住院患者静脉血栓栓塞风险评估，包括Caprini深静脉血栓形成风险评分模型、Padua风险评估模型、IMPROVE评分模型等。
 
6、关于静脉血栓栓塞的预防，引用最多的指南是美国胸科医师学会（ACCP）于2012年发布的指南。该指南倡导根据患者的静脉血栓栓塞风险评分制定预防策略。
 
对于静脉血栓栓塞高风险患者，建议采用药物或机械预防措施；但如果患者出血风险较高，不建议用药物预防，而应选择机械预防措施。
 
内科住院患者应该用药物预防6~21天或直到出院；大手术后的外科住院患者应用药物预防10~14天，因癌症接受腹部或盆腔手术的最高危患者应延长预防用药时间（4周），骨科大手术后至少要用药预防10~14天，可延长用至35天。
 
7、作为静脉血栓栓塞预防性用药时，抗凝药物的用量需要个体化，固定剂量用法通常导致抗凝不充分。
 
直接口服抗凝药是否能提高静脉血栓栓塞预防效果，仍需进一步研究。
 
8、静脉血栓栓塞预防措施应用率低。据估计，大约52%的住院患者有静脉血栓栓塞风险，但其中仅一半患者接受预防性用药。在出血风险过高而不能用抗凝药物预防时，很少有患者进行机械性预防。
 
相反，在静脉血栓栓塞低风险的患者中却存在“过度预防”现象，大约1/3的外科和内科住院低风险患者接受静脉血栓栓塞预防治疗。
 
9、基于计算机或人工的警报干预措施以及多层面干预措施（包括改善医生的工作流程）是改善适宜静脉血栓栓塞预防措施应用的最有效的系统性干预措施。因此，采用特殊的医院系统性评估方法是改善住院患者静脉血栓栓塞预防的一个关键因素。
 
阜外医院有研究发现，出院前血浆D-dimer水平与急性肺栓塞患者的复发深静脉血栓事件风险明显相关，且具有较高的阴性预测价值。
 
来源：
[1]Call to Action to Prevent Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation, 7 May 2020
[2]王勇，张洪亮，罗勤等. 出院前血浆D-二聚体水平对急性肺血栓栓塞症患者复发静脉血栓栓塞风险的预测价值. 中国循环杂志. 2019; 34(10): 984-989.

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