急性踝关节三角韧带损伤的诊疗进展

作者：南华大学附属第一医院骨科  刘彬

踝关节三角韧带损伤约占所有踝关节损伤的15％左右，其中内侧三角韧带损伤率远远低于外侧副韧带损伤率，约6%左右。据统计，在美国，每天大约有2700余人发生踝关节损伤，其中伴有三角韧带损伤占有5%左右。根据Lauge-Hanson分型，踝关节三角韧带主要损伤机制分为旋后外旋型、旋前外展型以及旋前外旋型，在3种损伤方式中又以旋后外旋型损伤为主，约占踝关节损伤的10%。何河北等指出：修复三角韧带组术后Mazur评分较不修复组明显增高，同时，修复组术后踝关节的稳定性也更好。同样，也有学者在对踝关节骨折伴有内侧三角韧带损伤的患者进行手术时发现，修复三角韧带在一定程度上决定了患者术后踝关节的稳定性。因此，在急性踝关节三角韧带损伤时，建议行韧带的修复或者韧带重建。

解剖特点

目前国内外大部分学者都认可三角韧带分为浅、深两层。其中浅层包含：胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带、胫距前浅层以及胫距后浅层，在限制距骨外展以及距骨倾斜上发挥重要作用；深层分为胫距前深层和胫距后深层两层，对防止距骨旋前起着重要作用。Mengiardi等对56名志愿者踝关节核磁共振成像观察发现，56名志愿者的踝关节都存在胫弹簧韧带和胫距后深层韧带，其次为胫跟韧带，约占88％，胫舟韧带及胫距前深层韧带存在率为55%。但最新国外文献报道，有学者对33例尸体进行解剖发现，浅层三角韧带中胫舟韧带存在率为89%，胫弹簧韧带为46%、胫跟韧带为94%、胫距前浅层韧带为86%、胫距后浅层韧带为97%；深层三角韧带中胫距后深层韧带存在率为100%。因此，不同的人群之间存在较大差异。

损伤机制及生物力学特点

急性三角韧带的损伤机制主要是踝关节的外翻或者外旋所致，常发生于行走不平路、跳跃或跑步等运动，这部分患者往往还伴有踝关节骨折或骨折合并脱位。根据Lauge-Hanson分型，踝关节三角韧带主要损伤机制分为旋后外旋型、旋前外展型以及旋前外旋型，在3种损伤方式中又以旋后外旋型损伤为主，约占踝关节损伤的10%。国内外大多学者认为，三角韧带深层相比于浅层，在维持踝关节稳定性上意义更为重大。Heim等研究表明，普通人踝关节距骨向外移位＜2mm，当三角韧带断裂时距骨可向外侧移位超过2mm，甚至达到4mm。Gérard等通过生物力学测量发现，切断胫跟韧带或者是胫距后深层韧带，踝关节有效接触面积会降低26％～43％。同样有学者通过研究发现在切除外踝保留内侧结构稳定的情况下，在对距骨施加外移力，距骨可外移2mm左右，切断三角韧带浅层后，距骨外移程度未见明显增加，切断三角韧带深层，距骨外移达4mm。因此，三角韧带深层对维持踝关节内侧间隙的稳定意义重大。

诊断

临床表现：急性踝关节三角韧带损伤往往有确切的外伤史，患者入院时体格检查出现以下几点，需要考虑三角韧带损伤可能：(1)内踝局部肿胀、瘀斑、压痛明显；(2)按压内踝尖有空虚感，外翻试验(+)；(3)外翻＞5°考虑有异常，＞10°可认为三角韧带损伤。

辅助检查：许多学者把踝关节应力位片下踝关节内侧间隙(MCS)增宽作为考虑三角韧带损伤的证据之一。Schuberth等使用踝关节镜证实踝关节应力位X线片诊断三角韧带损伤的检出率，当MCS≥3mm，假阳性率达88.5%；MCS≥4mm，假阳性率为53.6%；MCS≥5mm，假阳性率为26.9%。目前主要认为当MCS≥5mm，可确认为踝关节三角韧带断裂。踝关节CT检查也是一主要方法，可以检测出X线片无法发现的细小的撕脱性骨折，三角韧带断裂的患者踝关节CT显示三角韧带起止点撕脱骨折及内侧间隙增宽。长久以来，踝关节MRI作为诊断三角韧带损伤的一种常规检查，能够直观明了的观察三角韧带连续性，是否有中断，出现不连续、松弛及波浪状改变等。

但近些年来，兴起了新的检查手段，比如踝关节镜检查及超声波检查等。Schäfer等和Hintermann等对110例的对比研究指出，使用踝关节镜检查出三角韧带损伤人数为23例，其它物理检查仅查出5例，认为踝关节镜可以作为评价踝关节内侧结构不稳的一种有效的检查方式。同时Hintermann等经踝关节镜发现踝关节损伤患者中三角韧带损伤的检出率为84.4%。与此同时，Schuberth等研究中报道在外踝骨折后通过踝关节镜检查，三角韧带浅层结构往往很难区分开来。Henari等通过对比超声波检查及踝关节应力位X线片检查发现，对于同1例三角韧带损伤的患者，超声波检查的敏感度及特异度都达到了100%，而应力位X线片敏感度仅仅为57.1%，特异度为60%。此前，我国学者林发俭等2002年对42例踝关节三角韧带损伤进行超声检查，其中18例三角韧带完全断裂与术中探查结果吻合，认为超声波检查对于踝关节三角韧带检查具有重要意义，尤其是在三角韧带完全断裂时检出率更高。

治疗

保守治疗：目前，对于踝关节三角韧带损伤的治疗争论较大，有学者认为修复与不修复三角韧带对于踝关节稳定性无明显差异。Maynou等通过回顾性研究发现，修复三角韧带组与不修复组患者功能愈后无明显差异。但最近我国学者何河北等在修复与不修复踝关节三角韧带疗效对比研究中发现：术中修复三角韧带组术后Mazur评分(包括疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上、下楼、提锺、跑步、踝关节背伸、跖屈活动范围12个方面)较不修复组明显增高，术后踝关节功能愈后较不修复三角韧带组更好，认为对于踝关节合并三角韧带损伤对患者，修复三角韧带较不修复三角韧带，其术后功能前者恢复更好。

但也并不意味着所有的踝关节三角韧带损伤都须手术修复，对于仅内侧三角韧带浅层损伤，踝关节内侧间隙稳定，踝穴间隙正常的患者，可行保守治疗，石膏外固定6周适当行功能锻炼，减少关节僵硬等并发症。也有部分学者认为，对于外踝骨折伴三角韧带全层断裂，但内侧间隙增宽不明显，将外踝骨折解剖复位固定后，内侧间隙稳定，踝穴间隙正常的患者，术中不修复三角韧带，术后患者也可获得较为满意的疗效。Strömsöe等将50例三角韧带断裂的患者分成两组即：术后缝合组及保守治疗组，术后随访17个月，结果显示行三角韧带手术缝合组的患者术后踝关节功能愈后与保守治疗组相比无明显区别。

手术治疗：踝关节三角韧带损伤行手术治疗的指征主要包括：(1)MCS≥5mm，距骨处于脱位或者半脱位状态；(2)骨折复位固定后，外翻试验时内侧不稳定，MCS≥1mm；(3)踝穴位片示内踝可见小骨片，提示可能有三角韧带止点撕脱。Hintermann等踝三角韧带损伤分型分为：中间断裂、起点断裂以及止点断裂三类。根据分类不同，主要有以下3类手术方式：断端重叠缝合术、锚钉缝合修复术以及重建修复术。对于三角韧带中间断裂一般直接行断端重叠吻合术，起、止点断裂的则选择锚钉缝合修复术和肌腱替代重建修复术。踝关节三角韧带起、止点断裂的手术方式国内、外相差较大，国内学者多建议锚钉缝合修复，而国外学者多进行韧带重建修复术。

(1)断裂韧带重叠缝合：单独的踝三角韧带中间断裂的较少见，常合并有韧带起止点的断裂。术中探查见三角韧带中间断裂。行断裂部分重叠缝合术后石膏外固定3周，为韧带瘢痕愈合提供一个窗口期。Sheng等对22例三角韧带中间断裂的患者行断端吻合术，术后平均随访16个月，患者踝关节功能愈合较好，优良率达100%。

(2)锚钉缝合修复：随着缝合锚钉的出现，其在三角韧带修复中占有不可替代的地位。我国学者曹鹏等对16例三角韧带损伤的患者均行缝合锚钉进行缝合修复，术后平均随访13个月，根据Baird-Jackson评分系统评价，优良率达81%。术后1年复查踝穴X线片提示内侧间隙与健侧踝穴内侧间隙相比无明显差异。陈农等回顾性分析21例踝关节三角韧带损伤的患者，均采用缝合锚钉修复深层三角韧带，术后平均随访12个月，根据Baird-Jackson评分系统评价，术后患者优良率达85%，使用锚钉缝合三角韧带不仅方便快捷，而且对软组织损伤也较小。此外，我国也有使用双锚钉缝合进行三角韧带修复，进一步加强踝关节内侧稳定性。施凤超等回顾性分析30例踝三角韧带损伤的患者，术中采用双锚钉对三角韧带进行修复，一个固定前束，一个固定后束，术后平均随访20个月，根据AOFAS评分标准评分，优良率达100%，双锚钉缝合方法相比于单锚钉缝合可以增强踝关节内侧间隙稳定性。

(3)韧带重建修复：踝三角韧带损伤严重时，除起、止点仍残留很少一部分韧带外，其余韧带全部断裂，这给缝合修复带来极大的困难，因此行重建修复术就必不可少。踝三角韧带重建修复最常使用的自体肌腱主要包括：腓骨长、短肌腱以及胫后肌腱等。Wiltberger和Mallory是世界上首次使用肌腱重建内侧三角韧带的学者，据他们的研究报道：将胫后肌肌腱分叉截取，近端进行吻合，远端穿过内踝骨隧道固定于舟骨进行韧带重建，术后患者疗效较满意，但会引起胫后肌腱功能不全，最终可导致发生获得性平足症。Mkandawire等选用自体腓骨长肌肌腱重建内侧三角韧带，游离并截取肌腱，修整肌腱后穿过预先已准备好的距骨隧道至内踝，而后穿过胫骨隧道至胫骨外侧缘并固定。术后患者踝关节稳定性得到提升，功能愈合相对较好。McCollum等研究报道，修复断裂三角韧带可以增加踝关节稳定性，早期行功能锻炼，在一定程度上减少了关节僵硬等并发症，可能成为以后研究的热点。

总之，踝关节内侧三角韧带是维持踝关节内侧稳定最重要的结构。单独的踝关节内侧结构损伤较为少见，常伴随其它复合伤。由于解剖学差异的存在，常常导致急性踝关节三角韧带损伤的漏诊和误诊。踝关节损伤后伴有踝关节不稳，建议行手术修复。而国内外学者对急性踝关节三角韧带损伤的手术治疗方法各不相同，国内学者侧重于铆钉修复断裂韧带，国外学者则选择韧带重建，但是，各类手术方法疗效不一。因此，踝关节三角韧带的最佳手术治疗策略还有待更深入的研究。