以急性眼肌麻痹为**临床表现的抗GQ1b抗体综合征二例报道

在临床实践中，眼肌麻痹的鉴别诊断具有一定的难度。有研究表明抗人神经节苷脂Q1b（GQ1b）抗体与眼肌麻痹存在密切相关性。抗GQ1b抗体综合征包括Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）、伴眼外肌麻痹的吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）、Bickerstaff's脑干脑炎（Bickerstaff's brainstem encephalitis，BBE）和抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹，其中以抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹较为少见，在临床诊断中难以识别且容易被误诊。温州医科大学附属第一医院神经内一科于2015年12月、2016年4月收治了2例抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹患者，现将其临床资料与诊疗过程报道如下。

患者1  男性，39岁，因“视物成双1周”于2015年12月17日入院。患者否认外伤史及食物药物中毒史，11d前有腹泻病史，入院前1周出现视物成双伴双眼疼痛、头痛。体检：神志清，颈软，克氏征（-），拉赛格氏征（-）。两侧眼睑无下垂，两侧瞳孔不等大正圆，左侧直径约4.5mm，对光反射消失；右侧约3.5mm，对光反射灵敏，双眼球活动外展及内收受限，垂直上视及下视正常。两侧鼻唇沟对称，伸舌居中。两侧肢体肌力5级，肌张力正常。两侧面部及肢体深浅感觉正常。两侧肱三头肌反射及桡骨膜反射消失，右侧肱二头肌反射（+），左侧肱二头肌反射（++）。两侧膝反射（++），两侧踝反射消失，两侧病理征（-），共济检查正常。辅助检查：血常规、血生化、甲状腺功能、肿瘤系列、术前四项、免疫球蛋白系列、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体系列均未见异常，糖化血红蛋白6.7%，新斯的明试验（-）。12月22日脑脊液检查显示：白细胞计数1×10^6/L，蛋白定量810mg/L（正常值上限为600mg/L），潘氏试验（-）。MRI平扫未见明显异常。磁共振血管造影（MRA）显示：右侧大脑前动脉A1段纤细、A2段局限性狭窄，右侧大脑中动脉M1段局限性轻度狭窄，右侧椎动脉颅内段纤细。神经电生理检查显示：上下肢未见周围神经损伤，重频试验（-），眨眼反射未见异常。血液检测抗神经节苷脂抗体：抗GQ1b抗体IgG（++），抗GD1b抗体IgG阳性（+）。12月23日予以静脉注射丙种球蛋白0.4g/kg治疗5d，患者视物成双症状明显好转后出院。3个月后随访，患者视物成双症状完全缓解，眼球活动自如，左眼对光反射灵敏。

 

患者2  女性，53岁，因“头晕伴视物成双6d”于2016年4月15日入院。患者否认外伤史及食物药物中毒史，10d前有感冒病史，入院前6d出现头晕伴视物成双，3d前至当地医院行头颅MRI平扫+增强扫描显示双侧额顶叶及基底节区少量缺血灶，予住院治疗无好转，遂来我院就诊。体检：神志清，颈软，克氏征（-），拉赛格氏征（-）。两侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。右侧上眼睑下垂，右眼外展受限，左眼向上、下、外均受限，其余眼球活动正常。两侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。两侧面部及肢体深浅感觉正常，两侧肢体腱反射（++），两侧病理征均未引出，共济检查正常。辅助检查：血常规、血生化、甲状腺功能、肿瘤系列、术前四项、免疫球蛋白系列、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体系列、糖化血红蛋白以及补体C3、C4均未见异常。新斯的明试验（-）。4月18日脑脊液检查显示：白细胞计数1×106/L，蛋白定量370mg/L。头颅CT血管造影（CTA）未见明显异常。神经电生理检查显示：上下肢未见周围神经损伤，重频试验（-）。4月20日予以静脉注射丙种球蛋白0.4g/kg治疗3d。4月22日血液检测抗神经节苷脂抗体：抗GQ1b抗体IgG（+），抗GD1b抗体IgG（+）。3个月后随访，患者遗留右侧上眼睑下垂，眼球活动自如。

讨论

引起眼肌麻痹的原因包括外伤、肿瘤、糖尿病、动脉瘤、手术、脑卒中以及感染等。MFS的临床表现包括眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失，90%以上的MFS患者急性期可以检测到抗GQ1b抗体阳性。Chiba等首次报道了在急性眼肌麻痹患者中检测到抗GQ1b抗体。有些研究认为抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹是非典型的MFS或者局部变异型的GBS的其中一种类型。然而越来越多的免疫学研究证据表明，MFS、伴眼外肌麻痹的GBS、BBE和抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹是拥有共同发病机制的连续疾病谱，统称为抗GQ1b抗体综合征。由于眼肌麻痹的治疗和预后依赖于潜在的病因，因此抗GQ1b抗体检测在鉴别诊断中较为重要。

 

Odaka等提出了抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹的诊断标准：急性或者亚急性起病（4周内）的眼肌麻痹、无其他神经功能缺损症状、抗GQ1b抗体阳性、前驱症状、脑脊液蛋白细胞分离，以及除外其他疾病等。本组2例患者基本符合以上诊断标准。患者1患有糖尿病，其临床特点表现为多发性颅神经病变，而糖尿病引起的颅神经麻痹以单神经病变为主，故可予以鉴别。根据以上诊断标准以及既往的研究结果，笔者认为患者的临床特点和抗GQ1b抗体阳性是诊断抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹最重要的2项依据。患者1存在腱反射消失，其眼肌麻痹合并腱反射减弱或消失可能为诊断该病提供了线索和方向，但需进一步研究证实。

 

抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹的临床表现在不同患者中不尽相同，眼外肌、眼内肌均可受累，且部分起病隐匿。本组2例患者可见相对对称的眼外肌麻痹，符合多发性颅神经病变的临床特点。抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹最常累及双侧外展神经、动眼神经以及滑车神经。免疫组织化学染色研究显示GQ1b高表达于人类动眼神经、滑车神经、外展神经的髓外部分以及神经肌肉接头处。抗GQ1b抗体结合于神经肌肉接头，导致乙酰胆碱的大量释放，阻断神经肌肉接头传递，最终出现运动神经末梢结构破坏。Lee等研究表明54.5%的抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹患者存在眼内肌麻痹。本组患者1存在左侧瞳孔对光反射消失，可能的机制为副交感神经的节后神经纤维参与了抗GQ1b抗体相关的眼内肌麻痹。Kaida等研究发现抗GD1b抗体与GBS的共济失调症状存在相关性。本组2例患者均可检测到抗GD1b抗体IgG阳性，然而却并未表现出共济失调症状。

 

Umapathi等对MFS患者进行了一系列动态神经传导研究，表明其存在可逆性神经传导阻滞，而无髓鞘脱失和再生的证据，因此推测抗GQ1b抗体综合征的病理类型可能为轴索型。有研究表明静脉注射丙种球蛋白对抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹进行治疗是有效的。笔者总结临床经验如下：早期识别抗GQ1b抗体综合征，尽早给予静脉注射丙种球蛋白治疗，可能可以阻止可逆性神经传导阻滞转变为不可逆的轴索变性。

 

综上所述，抗GQ1b抗体阳性的急性眼肌麻痹可表现为不同程度的眼内肌和眼外肌麻痹，血清抗GQ1b抗体阳性在确诊急性眼肌麻痹中起到关键作用，在临床工作中，对于病因不明的相对对称的急性孤立性眼肌麻痹，均应检测血清抗GQ1b抗体。