院内ST段抬高型心肌梗死如何管理？这十大要点要牢记！
2018-03-25 刘健 王昭 医师报
院内ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是较为独特的临床组成部分，与院外发生的STEMI有不同的流行病学、发病率和临床转归，这一问题在近十年才逐渐得到重视并深入研究。由于缺乏院内STEMI诊断的标准定义，在一定程度上导致各机构报告的发病率、治疗以及临床结局相差甚远。
院内ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是较为独特的临床组成部分，与院外发生的STEMI有不同的流行病学、发病率和临床转归，这一问题在近十年才逐渐得到重视并深入研究。由于缺乏院内STEMI诊断的标准定义，在一定程度上导致各机构报告的发病率、治疗以及临床结局相差甚远。虽然多数医院已建立了完善的院外STEMI救治体系，但很少有医院同样建立了高效的院内STEMI救治体系。近日，美国院内STEMI医疗质量改善专家组在JAMA Cardiol上对此进行了详细阐述。
刘健 教授
院内STEMI发病率难以准确评估
由于缺少院内STEMI的标准定义，以及受到已发表文章中纳入或排除住院患者的限制，无法准确评估院内STEMI的发病率。研究发现，住院患者STEMI的发生率为非住院患者的40~50倍。
目前最大的一项研究纳入303家医院的62 021例STEMI患者，其中有4.9%发生在非急性冠脉综合征的住院患者中。
根据既往研究报道，院内STEMI的发生率为0.018%~0.034%。美国社区医院每年约有3400万住院患者，据此估计，约有万余例患者住院期间发生STEMI。
院内STEMI患者情况更为复杂
同时，存在凝血障碍或溶栓禁忌证者更为常见。外科术后儿茶酚胺水平升高，促凝物质水平增加，增加血小板聚集，增加院内STEMI的发生率，研究发现，院内STEMI患者中，8%~57%的患者有外科手术史。
研究发现，超过半数的院内STEMI是因为临床状态的改变（如精神状态、低血压、呼吸窘迫等）而采集心电图诊断，仅1/3患者出现胸痛、呼吸困难或心悸。同时，约20%的患者是在发现心肌损伤标记物升高后，行心电图检查发现STEMI。
结合以往研究报道，出现以下情况需立刻完善心电图检查，警惕院内STEMI：生命体征变化或低血压、心电遥测的改变、心肌损伤标记物水平升高、呼吸窘迫、精神状态改变等。
院内STEMI诊治延迟三大主因
由于院内STMEI的症状不典型，且多数发生在非心脏科，因此，医务人员对心电图检查不重视或不能正确解读异常心电图，且医院无规范的院内STEMI救治流程，从而延误治疗。
研究显示，院内STEMI患者从症状发作到首份心电图检查的平均时间为41 min，从心电图检查到目标器械的平均时间为129 min，而院外STEMI的平均时间为60 min。
在转归方面，院内STEMI患者更容易出现出血并发症和心原性休克。研究显示，其院内死亡率为8%~66%，为院内非STEMI患者的6.5倍，院外STEMI患者的10倍。
结合以往研究，院内STEMI诊治延迟的原因主要有：非心内科或心外科发病，医师早期识别意识差；院内STEMI症状不典型，且部分外科手术术后患者为镇静状态，不能及时告知医师主诉；存在复杂合并症。主要救治延迟体现包括：行心电图不及时、不能快速识别心电图以及STEMI救治流程激活延迟。
因此，STEMI治疗团队或心导管室应借鉴处理急诊心梗患者流程给予快速有效治疗。
美国医疗质量改善专家组：
院内STEMI管理要点
1.院内STEMI在临床上很独特，其流行病学、发病率和结局均与院外STEMI不同。
2.院内STEMI的患者通常年龄更大，合并症更多，且凝血障碍以及抗凝和溶栓禁忌证更为常见。
3.院内STEMI患者很少出现典型心绞痛症状。
4.由于临床表现不典型，经常导致STEMI诊治延误。仅34%~71%的院内STEMI患者行冠脉造影，22%~56%的患者行经皮冠脉介入治疗（PCI）。
5.院内STEMI治疗延误主要集中在三个方面：心电图采集、心电图判读以及STEMI管理流程延误。
6.院内STEMI的标准定义为院内新发ST段抬高或ST段抬高同时伴有以下任何一项：
☆心肌损伤标记物水平的升高；
☆血管造影可见冠脉血栓、冠脉栓塞、冠脉痉挛、自发内膜剥离、支架血栓、TIMI血流1级或ST段抬高区域相关的明显的冠脉血管闭塞；
☆症状发作与严重缺血一致；
☆突然出现无法解释的血液动力学恶化（如低血压或新发肺水肿）；
☆超声心动图显示与ST段抬高区域相对应心室壁活动异常。
7.可从以下几个方面改善诊治：对于血液动力学紊乱或出现其他急性心梗征象的患者尽快行心电图检查，并尽快解读和判断，同时立即开通院内STEMI治疗通道。
8.对于送至急诊科以及确诊STEMI的患者，应尽快移交至STEMI团队或导管室。
9.医疗质量改善相关项目或计划有助于加快STEMI诊治流程并改善患者转归。
10.建立国家系统性绩效措施或有助于改善院内STEMI患者医疗质量。
建立国家系统性绩效措施,或可改善院内STEMI医疗质量
几项院内STEMI医疗质量改善相关项目报告提出，通过相应改善，院内STEMI患者可获得更好的、更及时的救治并改善患者转归。其中一项报告指出，院内STEMI患者从症状发作到目标器械时间缩短72%；另一项报告指出，院内STEMI的数量增加超过1倍，且几乎100%进行了心导管检查，73%的患者进行了PCI治疗。
院内STEMI医疗质量改善措施包括：加强卫生保健系统或医院的教育措施，以提高医务人员(医生、护士和心电图技术人员)对院内STEMI的认知，实现迅速诊断、分流和治疗；急性心梗心电图的快速识别、STEMI的快速诊断和危险分层；医院各方学习、认可院内STEMI诊治流程，以缩短再灌注治疗时间；建立院内STEMI治疗和预后记录，以评估疗效并指导下一步改进措施。
为了强调院内STEMI的重要性，美国心脏病学会要求医院制定住院患者胸痛的反应过程。建立国家系统性绩效措施可作为改善院内STEMI的动力，或有助于改善院内STEMI患者医疗质量。
图1 院内STEMI救治流程图
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