谈谈医保控费：管理部门须与医院同心同向同力
2017-04-02 徐毓才 医学界智库
目前比较合适的就是“以按病种付费为主”的多种支付方式并存的复合性付费模式，逐步过渡到DRGs付费模式，这也是国家医保支付制度改革的方向。
据4月1日一篇《医疗控费金华模式：医保支付封顶医院超支自负》文章透露，浙江金华在利用医保支付制度改革实现费用控制的道路上迈出了实质性一步。笔者认真研读这篇文章，觉得这种金华控费模式的核心有四步：
第一步是充分调动服务主体的积极性。他们为每一个病种设置医保支付限额，实行“超支自负，结余归己”，将控费的紧箍咒套在医院和医生的头上，使得实施医疗服务的主体必须想办法将费用控制在限定额度内。
第二步是确定付费病组。按照国际通行标准，根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组，这也是限额预付的前提。这里的疾病“打包”考虑了疾病诊断、病发症合并症、发生费用、病人年龄等因素。
第三步是创立“点数付费法”。病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，即“点数付费法”。一是以全市上一年参保人员住院实际基金报销额为基数，按照确定的增长率预算当年基金总额。二是根据前18个月的医院诊疗成本确定每个病组的基准点数，确定的方法是用某一病组在所有医院的平均费用除以所有病组病例的平均费用。三是确定各个医院的成本系数，具体方法是用医院某个病组的平均费用除以所有医院某病组的平均费用。四是基准点数与成本系数相乘，就是医院收治某一病组病人所能获得的点数。每个医院的服务总量就通过点数和来反映。而所有医院的点数和就是全市的服务总量。全市的点数和除以当年基金支出预算，就是每个点的价值。每个点的价值再乘以该院的点数和，就是该院最终所能获得的医保基金。
第四步是引入点数调整机制。为避免以体现服务总量的点数为基金分配，难以体现对规范医疗和院内控费效率的评价。金华引入了点数调整机制，将医保对质量、满意度、控费等考核结果与点数核算直接挂钩。如年度考核低于85分的，每低1分，就从总点数中扣除0.5%，作为激励点数。考核结果高于90分的前三个医疗机构，按照服务点数权重比例分配激励点数。金华“结余归己”的优势在于它不需要组建医联体，而是通过类似工分制的“点数法”将各个医院的工作量及费用与医保基金大盘勾连起来，动态分配医保基金。
金华这么做的实际效果还不错。据媒体报道，改革从2016年7月1日启动，运行半年，试点医院的住院费用增长率同比下降4个百分点。2016年金华市区社保基金支出增长率约为7.5%，与GDP发展水平相当，较前三年平均增长率下降7.5%，与改革前比较，节约支出674万元。改革后的2016年7月到12月，金华次均费用基本实现零增长，部分试点医院为负增长。从分组情况来看，214个DRGs组别费用下降，总体降幅为16.58%。
以笔者之见，各种医保支付方式各有利弊，DRGs（疾病诊断相关组）是国际普遍认同的一种比较好的付费模式，但由于我国的医院信息化建设、管理水平、各科室协调配合默契程度以及我国社会治理还不规范等因素的影响，比较难以大面积推广。目前比较合适的就是“以按病种付费为主”的多种支付方式并存的复合性付费模式，逐步过渡到DRGs付费模式，这也是国家医保支付制度改革的方向。就目前情况看，也一直在鼓励各地进行积极探索。因此，不管金华市这一探索会不会走远，但做比不做强。起码有以下几点还是值得肯定的：一是控费必须充分调动医疗服务主体的积极性，也就是医院和医生的积极性，否则说再多都无用。二是根据当地实际，积极探索创新而且还制定了响应的“调整机制”，效果初步显现。
最后，再提三点建议：一是关于医保控费，医保管理部门必须与医院同心同向同力，在出台政策前多倾听医务人员、医院管理专家的意见，因为医疗的专业性太强；二是作为医疗机构必须把控费的结果与医务人员的薪酬挂钩，多正激励，少负激励；三是再做控费的同时，要迅速实现医疗、医保、医药三医联动，做好腾空间、调结构、保衔接工作，大幅度提高医务人员的阳光收入，杜绝灰色收入，让医生真正心无旁骛的看病做学问，因病施治因病用药，不会再处方时想着“钱”的问题，让医务人员过上体面的生活。
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学习了，写的很好！
63
希望可以看到效果。
78
#控费#
29
学习了
59
江苏淮安早就开始安分值来了，超过的单独议价
70
医保金费应严查医保部门是否都用在刀刃上，再查它们与私立医院的千丝万缕
57
金华模式、三明医疗表面上是医学或医疗体制的一种表现，一种进步，其实是给医生们套在脖子上的另一个枷锁。医生应把最多的时间 最大精力放在治疗病人，专研疑难病人，总结经验，告诫年轻医生，带领年轻医生搞科研、提出好的科研项目
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