胡超苏教授:迎战“中国癌”——全方位解读鼻咽癌治疗

2019-12-18 佚名 肿瘤资讯

2019年12月1日,上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会学术年会在上海复旦大学附属肿瘤医院召开。会议汇总了头颈部肿瘤,中枢神经及儿童肿瘤,消化道肿瘤,胸部肿瘤,乳腺及宫颈肿瘤,淋巴瘤及前列腺肿瘤等多领域肿瘤研究的进展,干货满满,诚意十足,为与会者呈现出一场肿瘤治疗的饕餮盛宴。

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精准打击——提高靶区勾划准确性

鼻咽癌的治疗,放射治疗是主要手段之一,其准确性与靶区勾画具有明显相关性。对于提高靶区勾画的准确性可以从多个方面进行考虑。首先,鼻咽癌患者治疗前的检查相当重要,治疗前检查包括临床检查及影像学检查。临床检查包括体格检查,涉及鼻咽部、颈部肿块。影像学检查则范围较广。目前而言,磁共振是检查鼻咽部、颈部肿块的首选方法,这种方法可以更清楚地帮助临床医师了解肿瘤的范围。CT检查主要适用于颈部淋巴结的检查或一些不适合做磁共振的情况。远处转移的检查包括胸部CT、腹部超声以及骨扫描,目前也有部分情况可以用PET-CT检查作为替代。由于磁共振在骨侵犯、颅内侵犯、软组织侵犯方面有优势,所以鼻咽原发灶必须做磁共振检查。其次,在鼻咽癌诊疗中,要发挥多学科综合治疗的优势。例如,与放射诊断科医生一起讨论关于肿瘤侵犯的范围,若对该范围不明晰,在勾画靶区的时候则会有明确局限。临床实际案例告诉我们,患者影像学信息不全,对肿瘤侵犯范围不明确可能会带来治疗的失误。因此,多学科讨论,明确勾画靶区,明确肿瘤侵犯范围相当重要。最后,由于头颈部肿瘤,尤其鼻咽癌的靶区勾画中,耗费时间巨大,且勾画时存在靶区认识的影响,所以医师有必要熟悉相关解剖结构和肿瘤侵犯的范围。而对于正常组织的勾画也相当重要,这有利于保护我们正常组织的器官和功能。

要而言之——鼻咽癌综合治疗最新进展

目前,鼻咽癌治疗为综合治疗,即以放射治疗为主,联合化疗与药物治疗。其原因在于,一方面鼻咽癌位置特殊,在脑下方,周围有很多重要器官,手术不易切除干净。另一方面,鼻咽癌有很多咽后淋巴结及颈部淋巴结转移,范围比较大,手术比较困难。所以鼻咽癌患者初治以放射治疗为主。对于早期病人,如Ⅰ期和部分Ⅱ期患者,单纯放射治疗就可以达到很好的疗效。但是,这部分病人只占30%左右,其余临床上70%左右的病人都是III-Ⅳ期患者,这部分患者就需要以放射治疗为主的综合治疗,联合化疗、靶向治疗或较新的免疫治疗。另外,放疗联合靶向和免疫,或者放疗联合化疗和免疫等比较新的组合方式,也值得一试。对于晚期鼻咽癌患者,放化疗综合治疗优于单纯放疗或者单纯化疗。鼻咽癌治疗中单纯化疗的应用较少,一般为姑息性治疗。所以,目前的标准治疗是放化疗的综合治疗。而在放化疗综合治疗中,同步放化疗为主要的治疗方法,即在放射治疗的同时联合使用化疗,化疗药物最常用的为铂类,尤其是单药顺铂。

随着临床研究的证实,同期放化疗成为为标准的治疗方法。目前,在我国新辅助化疗加同期放化疗也是比较常规的方法。相关研究表明,同期放化疗加新辅助化疗比单纯同期放化疗的效果更好。另外也有同期放化疗加辅助化疗,或新辅助化疗加单纯放射治疗加辅助化疗。目前为止,哪种方式更好可能仍有待于更多临床研究的证实。对于放疗联合免疫治疗,目前可能还处于较初步的研究阶段,仍有待于更多数据来证实。

人文关怀——提高鼻咽癌患者生存质量

近年来随着鼻咽癌患者远期生存率的提升,提高患者生存质量,降低鼻咽癌患者放射治疗的后期损伤,已成为鼻咽癌治疗领域值得关注的问题。目前,鼻咽癌患者经过治疗后,总体五年生存率已达80%以上,此效果在肿瘤治疗领域较好。患者存活时间越长,对生活质量的要求也越高。以前用常规放疗进行治疗,长时间随访中发现,有些患者后期反应很严重,甚至觉得生不如死。例如,最常见的口干,较严重的脑损伤,张口困难,声音嘶哑,吞咽困难及听力下降等皆为放射治疗所致的后遗症。随着放射治疗技术的改善,如何能够在进一步提高生存率的同时,降低病人的放射后遗症,提高患者的生活质量是一个值得研究的课题。

不过,在肿瘤的治疗中,肿瘤的复发应该才是最大的“并发症”。所以在设计治疗计划的时候,临床医师如何在肿瘤控制与正常组织并发症之间达到有机的平衡,这非常重要。在调强放射治疗阶段,由于有很好的剂量学参数可作为分析,所以有很多研究的结果表明,放射性颞叶损伤、甲状腺功能损伤、听力减退等并发症均与放射治疗的剂量有很明确的关系。在具体设计放射治疗计划的过程中,如何把正常组织勾画准确以及做好正常组织的剂量限制,显得尤为重要。在放射治疗正常组织过程中,脑干、脊髓、视神经、视交叉等应作为一线考虑,优于肿瘤。当然,鼻咽癌的治疗效果也与治疗医生的经验、设备情况、病人家属的理解、病人的考虑息息相关,需要综合各方面因素来平衡肿瘤控制与术后并发症的关系。

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