病例分享：五年前在省级医院切了右侧肺癌，我建议其切的当时未注意的左侧小结节，结果居然低分化腺癌！多原发癌不容忽视！

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前言：人们总以为手术切除范围越大越彻底越安全，所以早期肺癌也追求宜大不宜小的切除。但在多原发肺癌越来越常见的现如今，这样的理念可能得改一改，否则吃亏的是患者！今天分享的这位结友早在五年前在某省级医院因右侧肺癌做了切除术。这次来我门诊看左侧的结节，我回头找到他以前的片子，发现其实五年前此处也是略有异常的，而且随访逐渐时展，而且是实性的小结节，我认为几乎必为恶性，而且考虑中分化！建议其手术切除为宜，结友听丛建议入院做了手术，结果居然是低分化腺癌！这又是一例多原发肺癌的案例，这种情况越来越常见，提示着我们检查发现的早期肺癌动不动就标准的肺叶切除可能是不合适的！因为许多“真早期”的浸润性癌并不需要切肺叶，完整切除也是根治了的呀！但前面的少切才能为后续的再切留下余地。

病史信息：

主  诉：

检查CT发现左肺结节五年余。

现病史：

患者五年余前体检胸部CT发现“右上肺亚实性结节”，当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无咯血等不适，遂在某省级医院行胸腔镜下右上肺叶部分切除术，术后常规病理提示浸润性腺癌（贴壁40%，腺泡60%）。术后长期随访复查。后随访中发现左上小结节，且逐渐增大。仍无明显呼吸道症状，来我院门诊后复查CT考虑恶性，建议手术，遂收住入院拟手术。患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“左上肺结节”收入院。 

影像展示与分析：

先来看最近这次检查的影像情况：

左上结节出现，此层较小且磨玻璃密度似的，边上有肺血管。

结节略显模糊，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰。靠后内侧有实性点状成分。

实性成分增大，边上磨玻璃成分较糊，整体轮廓仍较清。

实性成分明显，磨玻璃成分淡且少，结节感觉有一定膨胀性，结节边上的是肺血管。

上图层面磨玻璃成分已经不明显，结节实性，有膨胀性，边缘光滑，毛刺不明显。

过了最大层面了，如果不是连续层面看，这样的结节容易误以为是肺血管的截面。

上图中或许有部分已经是肺血管了，靠纵隔侧应该是肺血管，靠外侧点的少许才是结节的实性成分。

上图靠纵隔侧红色箭头处是肺血管，似“八”字的捺笔画的也是肺血管，中间这点大概是结节的边缘部分。

如果仅看这一次的，毕竟结节不算大，又是实性结节，毛刺也没有，血管征也不明显，似乎不定是恶性的。但好在右侧肺癌手术后，结友有规律随访，所以有既往片子对比。

既往影像回顾：

回头看左上叶此处2020年时就有异常的，微小实性结节伴周围少许磨玻璃成分，挨肺动脉近。

到了2022年6月病灶略有增大，磨玻璃成分不太明显了。

2023年12月时病灶进一步增大，但仍不是有显著膨胀性。

2024年12月时结节不但较前有所增大，整体显得饱满起来，有点鼓鼓的味道。

2025年12月时，病灶说不上显著增大，但比2024年好像更显饱满点，边上有少许磨玻璃成分出现。

在上图中调整窗宽窗位后，见桔色箭头处应该是肺血管，红色箭头处才是结节的边缘部分，与血管间是有偏低密度区域隔开来的。

临床考虑：

左上叶此灶不管哪次单看都不是典型恶性的影像表现，但我之前总结过有一类肺小结节特别要警惕，那就是：随访缓慢增大的实性小结节，虽边缘光滑没有毛刺，也没有血管征或胸膜牵拉等觉恶性影像特征，只表现为实性边缘较为光滑的小结节，但它慢慢长！这种结节我已经碰到好多例都是低分化癌的！这例也是这样的情况，虽实性、小，边缘光滑，但确实缓慢进展，当然也确实不算长得快，五年才这么点！我术前判断此灶几乎必为恶性，基于：1、随访进展（虽然肉芽肿性炎也会进展，但持续进展又显得饱满有膨胀性的要特别警惕）；2、右侧肺癌史（从导致发生肺癌的内因与外因上来讲，同一机体上是一致的，右侧能得肺癌，左侧当然也可能会得）；3、边上的少许磨玻璃成分无法用炎性来解释（若是炎性渗出，主灶密度太高且持续存在时间太长，又没有疤痕挛缩；若是纤维增生性质，主灶膨胀感太明显）。再有考虑建议其切除的另一个原因是：这个病灶的位置仍能争取楔形切除或牺牲后段动脉的一支而不必标准的尖后段切除，更不必肺叶切除，就算最后良性，肺功能的损失也不多；而若确实是恶性，过度的随访可能会导致不良后果。

最后结果：

经过充分的沟通以及不同术式，包括尖后段切除、若恶性进肺叶切除以及楔形切除，或不规则后段部分切除（离断后段动脉一支，不是规则的后段切除）可能的不同预后和肺功能损失情况、创伤大小，各种利弊情况分析。结友最后同意并选择争取楔形切除或探查后无法简单楔形切除时的不规则后段部分切除。

手术由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其实施，术中探查发现结节离后段血管过近，没法从血管壁处游离开来，而且如果不断血管，切缘也容易不可靠。所以术中我们离断结节边的这支后段血管，而支气管不去游离或离断，病灶所在以及附近部分肺组织予以楔形切除，其实相当于不规则的后段部分切除：

病灶明显质地硬，较为致密。

病理出来微乳头40%、乳头型30%、腺泡型30%，还有气腔播散！长径才0.7厘米。

感悟：

这样的病灶要不要升级再切肺叶？后续要不要辅助治疗？这又是一个无比困扰的问题。按理说如果没有淋巴结转移，也没有远处转移的证据，因TNM分期并不考虑亚型，也不考虑高危因素，那是1A1期的，怎么也不需要术后辅助治疗的。但它有40%的微乳头与存在气腔播散太令人担心了！我们来看按照此前个人版的总结评分表：

肿瘤大小在1厘米以下得1分；高危亚型40%得2分；高危因素1项得1分；发展速度慢行1分，MRD未查，算阴性的话得0分，总分为5分，仍小于此前设定的6分，所以真早期可能性大。但我是建议结友基因检测与MRD检测下，若万一MRD阳性，且存在基因突变与靶向药的话，那仍得术后辅助治疗下更为稳妥。若MRD是阴性的，那五年来才长这么点，怎么说也算不上恶性程度很高，则先随访为宜。随着送到这种实性小结节随访进展缓慢但术后病理却是低分化的例子越来越多，我常在想：是不是病理亚也并不能总是正确反映肿瘤的生物学行为？两者也有脱节的可能性，也就是说低分化并非就等于必为高复转移风险。这是可能的！