拔管系列：脱机失败的种种考验

什么是脱机失败？

脱机失败通常被认为是未能通过自主呼吸试验，也可指拔管后 48-72 小时内需要重新插管的情况。脱机失败与发病率和死亡率的增加相关。首次尝试拔管后仍需机械通气超过 7 天的患者，其死亡率显著升高。

失败的原因

脱机失败是多因素导致的。其中一个主要因素往往是呼吸肌与呼吸负荷之间的力量失衡。其他因素包括年龄、合并症、基础疾病以及院内并发症。此外，气道阻力升高、呼吸系统顺应性降低和气体交换障碍会增加呼吸功，从而导致脱机失败。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是导致脱机时间延长和脱机失败的独立危险因素。Vallverdu 等人的研究表明，61% 的 COPD 患者会出现脱机失败，这可能是由于小气道阻力增加所致。高达 60% 的机械通气患者会出现胸腔积液，此外，严重左心功能不全、碱中毒（可导致氧解离曲线左移，减少组织氧供）、液体正平衡、肺动脉高压和谵妄等，也会导致脱机失败。

延迟脱机的风险

• 呼吸机相关性肺炎（VAP）

• 呼吸机诱导的肺损伤（VILI）

• 镇静药物使用增加

• 体能下降

• 抑郁影响

• 发病率和死亡率增加

过早拔管导致 48 小时内重新插管的风险

• 气体交换不良

• 误吸

• 吸气肌疲劳

你能做些什么？

重新评估整体情况。ABCDE 方法可能会有所帮助，即评估气道和肺功能障碍（Airway and lung dysfunction）、脑功能障碍（Brain dysfunction）、心功能障碍（Cardiac dysfunction）、膈肌功能障碍（Diaphragm dysfunction）和内分泌功能障碍（Endocrine dysfunction）。这种方法的优势在于，临床医生可以系统地排查脱机失败最可能的原因。

呼吸治疗师不仅要对患者进行体格评估，还要对机械呼吸机进行重新评估，这有助于避免呼吸肌的使用不足或过度使用，从而减少由临床医生操作导致的脱机失败。

拔管后的脱机失败

当然，我们在拔管前会对患者进行优化处理：纠正导致插管的根本原因，确保氧需求在合理范围内，患者血流动力学稳定，通过浅快呼吸指数（RSBI）测试，且气囊漏气试验阳性。我们还会确保患者神志清楚、有能力保护气道、分泌物少且咳嗽有效，并且不存在已知的气道梗阻。然而，患者仍可能需要重新插管。如前所述，拔管后 48-72 小时内需要重新插管也被视为脱机失败。大约 10%-15% 的插管患者需要重新插管。