痛风合并糖尿病患者降糖药物的选择
2018-07-01 俞烜华 省人民风湿科俞烜华医师
痛风和糖尿病都属于代谢性疾病，与高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖、脂肪肝等一起被称为“富贵病”。近年来，随着人们生活水平提高后饮食结构不合理、营养过剩、富含嘌呤的食物摄入过多、饮酒过多、运动量少、身体肥胖等因素导致痛风和糖尿病的发病率逐年升高。同时，脂肪、糖类食物的过多摄入，加之大量饮酒，又缺乏运动等因素，导致肥胖者迅速增多，肥胖又引发了高胰岛素血症、胰岛素抵抗，进一步加剧了糖、脂和嘌呤代谢紊
痛风和糖尿病都属于代谢性疾病，与高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖、脂肪肝等一起被称为“富贵病”。近年来，随着人们生活水平提高后饮食结构不合理、营养过剩、富含嘌呤的食物摄入过多、饮酒过多、运动量少、身体肥胖等因素导致痛风和糖尿病的发病率逐年升高。同时，脂肪、糖类食物的过多摄入，加之大量饮酒，又缺乏运动等因素，导致肥胖者迅速增多，肥胖又引发了高胰岛素血症、胰岛素抵抗，进一步加剧了糖、脂和嘌呤代谢紊乱。目前国家风湿病数据中心数据显示，我国成人高尿酸血症发病率为7%~20%，痛风发病率为1%~3%，痛风患者平均年龄为48.28岁且逐步趋年轻化。相对糖尿病而言，痛风的年轻化趋势更加明显。两者均易合并多种伴发病，2型糖尿病和痛风病伴发肥胖症、血脂异常和高血压等均明显高于其他人群。
痛风患者糖尿病的发生率明显高于非痛风患者，痛风已成为糖尿病发生的一个独立危险因素。研究表明，痛风患者中糖尿病的发病率为20%-30%，然而糖尿病患者中痛风的发病率因血糖、体重、糖尿病的分型、人种、年龄性、地域、遗传等因素的不同而不同。血糖异常的人群（包括1型糖尿病、2型糖尿病、空腹血糖调节受损及糖耐量低减的患者）中痛风的总体患病率约15%，其中1型糖尿病患者痛风患病率仅约1.2%，而2型糖尿病达16%糖尿病前期（空腹血糖调节受损，IFT及糖耐量低减IGT）患者痛风的发病率约为14%。地域和人种不同，糖尿病患者中痛风的发病率也明显不同。
正因为痛风患者合并糖尿病的比例高于非痛风患者，痛风合并糖尿病患者在降糖方案的选择上除要考虑降糖效果外，还要兼顾血尿酸水平，因为有些降糖药物会导致血尿酸的升高，有诱发痛风发作的风险。详述如下：
1.胰岛素
胰岛素是糖尿病患者比较常用的药物，但胰岛素可促进肝尿酸的合成，抑制肾尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病患者应慎用胰岛素。如果糖尿病病情需要长期使用胰岛素治疗，应参照血尿酸水平，合用必要的降尿酸药物，以防导致血尿酸波动后痛风复发。胰岛素类似物及人胰岛素均应在痛风合并糖尿病中给予重新考虑，谨慎选用。
2.磺脲类降糖药
磺脲类降糖药是糖尿病患者常用的一类药，其中格列本脲、格列美脲、格列齐特等长期服用都能影响尿酸的代谢和排泄，使血尿酸水平升高。第一代磺脲类药如乙酰磺环已脲具有降低血糖与血尿酸的双重作用，但由于其半衰期长，易蓄积而致低血糖，不良反应又较第二代磺脲类药物多，故临床并不推荐使用。
3.餐时血糖调节剂
能够増加血清胰岛素浓度，导致高胰岛素血症，而胰岛素能够促进肾对尿酸的重吸收，引起血尿酸的升高，故痛风合并糖尿病患者不推荐使用。
4.双胍类降糖药
双胍类降糖药具有降体重作用，近年来研究发现，该类药物长期使用兼有降尿酸作用，故痛风合并糖尿病患者推荐使用。
5.胰岛素增敏药
胰岛素增敏药：如吡格列酮和罗格列酮均有降低尿酸和保护肾的作用，故痛风合并糖尿病患者推荐使用。
6.α-糖苷酶抑制药
α-糖苷酶抑制药：如阿卡波糖（拜糖平）升尿酸作用不明显，痛风合并糖尿病患者可以使用。
7.GLP-1、DPP-4
肠促胰素激动药（GLP-1）、二肽基肽酶抑制药（DPP-4）：能够改善胰岛功能，减轻胰岛素抵抗，不会引起血尿酸升高，甚至能够通过降低血清胰岛素水平和减轻体重的作用起到一定降低血尿酸的作用。
鉴于上述阐述内容，结合相关文献指导，笔者推荐痛风合并糖尿病患者在临床降糖药物治疗遵循如下原则供参考。
1.如果没有禁忌证，首选胰岛素增敏药和双胍类降糖药物，次选α-糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或者是胰岛素。
2.如果必须使用胰岛素促泌剂，可选用格列美脲如亚莫利，该药为3代磺脲类，作用时间长，药效强，同时葡萄糖依赖性降糖，低血糖发生率低，降低内源性胰岛素用量可达42%，同时增加胰岛素敏感性，对体重的增加也不明显，间接降低血尿酸的水平，但该药最好与双胍或者胰岛素增敏药合用。
3.如果必须选用胰岛素，可以与胰岛素增敏药、双胍类、α-糖苷酶抑制药合用，长效胰岛素还可以与亚莫利联合应用，从而减少外援性胰岛素的用量。
总结
降糖药物中的双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制药、GLP-1、DPP-4能够改善胰岛功能，减轻胰岛素抵抗，不会引起血尿酸升高，甚至能够通过降低血清胰岛素水平和减轻体重的作用起到一定降低血尿酸的作用。而胰岛素促泌药（磺脲类和餐时血糖调节剂）及外源性胰岛素能够増加血清胰岛素浓度，导致高胰岛素血症，而胰岛素能够促进肾对尿酸的重吸收，引起血尿酸的升高。因此，痛风患者在选择降糖药物时应尽可能选择不增加胰岛素浓度的药物，尤其是那些体型肥胖、胰岛素抵抗明显，自身存在高胰岛素血症的患者，尽可能选择双胍类、TZD类、GLP-1、DPP-4抑制药、α-糖苷酶抑制药。如果病情需要必须应用促泌药或胰岛素治疗，尽可能联合以上药物，以减少胰岛素的用量必要时联合小剂量促进尿酸排泄的降尿酸药物。
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好文章.学习获益匪浅.
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