对话大咖 | 袁光文教授深度解读：2026 CSCO宫颈癌指南更新与核心争议

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编者按

袁光文教授：宫颈癌指南目前仍存在两处尚存争议、有待专家进一步研讨的内容。

第一处，针对早期宫颈癌中低复发风险人群，是否参照NCCN指南推荐实施保守性手术。

NCCN指南已对此作出更新推荐，其依据主要为ConCerv研究与SHAPE研究两项临床试验。但两项研究对早期低复发风险人群的界定标准存在差异：ConCerv研究要求患者术前先行宫颈锥切术，而SHAPE研究未作强制要求。即便如此，SHAPE研究中仍有超80%的患者通过锥切术，最终明确为早期低复发风险范畴。

临床实践中存在一个关键问题：术前评估判定为早期低复发风险的患者，在接受保守性手术后，有超过40%的患者术后检出肿瘤残留，另有4%以上的患者术后发现肿瘤病灶超过2厘米，超出了低复发风险人群肿瘤直径小于2厘米的界定标准。这也说明，目前临床上尚缺乏精准的术前评估手段，难以准确甄别真正意义上的早期低复发风险患者。若盲目实施保守性手术，易造成手术范围不足，后续术后处置陷入被动，等同于意外发现的隐匿性宫颈癌。

因此，去年专家组讨论时，并未将该手术模式直接纳入指南推荐，仅客观介绍了两项相关研究结果。至于今年指南是否对此进行更新，仍需全体专家组共同研讨。

从个人角度来看，目前暂不适宜直接普及推荐该方案。我国人口基数大、各级诊疗中心水平不一，要求病理、影像及妇科专科医师在术前完成如此精准的分层判定，现阶段尚不具备普遍实施的条件。若大范围推行此类保守手术模式，极易造成大量患者治疗不足，进而导致复发率升高。

第二处争议集中在同步放化疗领域，本次指南主要有两项更新：一是基于INTERLACE研究结果，纳入新辅助化疗方案；二是依据KEYNOTE-A18研究证据，推荐在同步放化疗基础上联用免疫检查点抑制剂。

细致梳理可见，NCCN指南对这两项研究结果的推荐等级与推荐形式并不相同。同时需要明确，两项方案均有严格适用人群，并非所有局部晚期宫颈癌患者接受同步放化疗时，都需常规加用新辅助化疗或免疫检查点抑制剂，无筛选的泛应用并不合理，必须严格进行人群分层筛选。

这也是未来该方案在真实世界临床应用中需要重点关注的要点。

袁光文教授：局部晚期宫颈癌，始终是宫颈癌整体诊疗中预后最差的一类人群。

当前临床面临的核心问题，并非单纯复发占比偏高，亟待优化的核心主要包含两方面：一是提升局部控制率，二是降低远处复发率。

因此，本次指南更新的核心内容主要分为两大板块：

第一，在同步放化疗的基础上，进一步夯实局部晚期宫颈癌同步放化疗的基石地位。EMBRACE系列临床研究结果显示，在采用标准三维体外放疗联合磁共振引导下三维后装放疗的规范方案下，能够显著提高局部空置率，使得患者五年生存率达82%。

目前国内所有诊疗中心，暂难以实现全部患者统一开展标准化磁共振引导下三维后装放疗技术，但该研究已证实，此规范化放疗方案可将患者五年生存率提升至80%以上，临床获益显著，需要我们一起向这一方向努力。

第二，结合KEYNOTE-A18与INTERLACE两项研究数据可见，在同步放化疗基础上，联合新辅助化疗，或同步联用免疫检查点抑制剂治疗，可显著提升患者无进展生存期与总生存期。该治疗策略的核心价值，主要体现在防控并改善远处转移风险。

综上，未来可从两大方向进一步提升此类患者整体生存获益：一是精进放疗技术、规范放疗方案；二是联合新辅助化疗与免疫治疗，双管齐下进一步改善患者远期预后。

袁光文教授：KEYNOTE-A18研究取得了令人振奋的临床结果。该研究证实，相关治疗方案可显著改善同步放化疗患者的无进展生存期与总生存期。从亚组分析结果来看，治疗获益存在人群差异，高危及高复发风险的局部晚期宫颈癌患者，尤其是合并淋巴结转移的人群，获益更为突出。

由此可见，临床可通过两种路径提升疗效：一方面优化同步放化疗技术，另一方面联合免疫治疗，使部分患者进一步获得生存获益。

后续指南将对局部晚期宫颈癌同步放化疗联合免疫治疗的方案予以推荐，目前推荐等级暂未最终确定，将由专家委员会集中讨论后审定。该疗法已获批临床适应证，对于适用人群而言是重大利好。

袁光文教授：目前ADC类药物不仅在宫颈癌领域，在全部实体瘤中均呈现出迅猛的研发与临床进展。

近两三年，宫颈癌领域ADC药物的主要研究方向，集中于其与靶向药物、免疫检查点抑制剂联合应用于复发宫颈癌的治疗阶段。短期内，ADC药物与同步放化疗联合应用的相关探索，尚难以形成成熟临床方案。

在后线治疗方面，抗组织因子药物TV与帕博利珠单抗的联合方案，已有小样本单臂临床研究公布初步数据，疗效表现可观。但该方案目前仍缺乏Ⅲ期随机对照研究的高级别循证医学证据，因此现阶段指南暂不会将其列为靠前推荐等级。

临床领域对该方案后续研究数据的进一步公布保持关注，并期待更多循证结果出炉。

袁光文教授：这是临床中一个极具现实挑战的问题。基层医师将临床指南落地应用于真实临床实践，往往面临较大的实操困境。

指南仅能搭建整体诊疗框架，明确某一类人群的标准化治疗路径。但真实临床中，每位患者的个体情况均存在差异，不存在完全一致的病例。患者常伴随不同基础合并症、既往治疗史，同时还存在药物过敏、治疗耐受性强弱等个体化差异。

因此，从指南规范过渡到真实临床应用，需要重点把握两方面内容：

第一，需充分评估患者的个体化特殊情况，做到个体化诊疗考量；

第二，指南推荐意见大多建立在循证医学证据之上，临床应用时不能仅停留在对指南文字的表层解读，还应研读相关研究原文，厘清研究的适用人群与真实研究结局，以此更好地指导临床实践决策。