患者说他是肾结石,外科医生不信,剖开肚子一看,傻眼了!

2020-05-29 李鸿政 听李医生说

52岁男子,肚子痛了3天。还有发热,最高体温38.5°C,此外还有呕吐、腹泻,主要是黄色稀水样便。

52岁男子,肚子痛了3天。还有发热,最高体温38.5°C,此外还有呕吐、腹泻,主要是黄色稀水样便。

他去社区医院看了,用了些药物控制了发热症状,但肚子还是不舒服,还很痛,只好来急诊。

遇到的是急诊科的老马医生。

第一次发生肚子痛的时候,你有吃过什么特殊的东西么,有没有可能是吃坏了肚子?老马医生问他,毕竟急诊科腹痛最常见的原因是急性肠胃炎。

患者告诉老马,那天吃了一点隔夜的田螺,但估计跟田螺关系不大,我自己是有肾结石的,去年体检就有左肾、输尿管结石。我估计我这个肚子痛还是肾结石的原因。

老马斜睨了患者一眼,没做声。又问,肚子是一直痛还是时好时坏。

患者说,痛一阵子好一阵子,但好的时候也不怎么好,还是有些痛,痛得厉害的时候汗水都冒出来了。他皱着眉头,手捂住肚子,很明显现在肚子是痛得不轻了。

医生,我估计是肾结石,给我用些药物吧,我还要回家带孙子呢。他跟老马说。

老马说,你这样子,恐怕还不能放你走,起码得做完心电图吧。再说你现在也不合适带孙子,要不我打电话让你儿子过来陪你吧。老马见患者一个人来急诊,并没有家属陪同,所以才这么说。

做心电图干嘛?患者纳闷。我是肚子痛,不是胸口痛,不用做心电图吧。

老马直接说了,心电图不贵,20块一个,有少数心肌梗死的患者会表现为肚子痛,所以还是小心为好。

听到说价格不高,患者才勉强同意,说那就做吧。

老马哑然失笑,本来遇到这个患者自己给自己诊断肾结石就一肚子气,既然自己知道是肾结石那还来急诊干嘛,再说他压根就不是肾结石。老马寻思。

做了心电图,还好没事,没看到典型的心肌梗死变化图形。老马也稍微宽心了。这十多年的经验告诉他,35岁以上的患者,不管有无高血压、冠心病,只要牙齿以下、生殖器以上部位的疼痛都要排除心肌梗死可能,而主要排除手段就是做个心电图,心电图是物美价廉的,而且对患者又没有任何辐射和损伤,可以反复做,前后对比,更能发现细节。

心电图没事,老马告诉他,接下来给患者做腹部查体,老马用手在患者肚脐周围摁了摁,问是不是这个位置最痛。患者嗯了一声,说最初是肚脐这里痛,现在右下腹这里也痛。说完他自己用手指指给老马看。同时皱了皱眉,估计是老马用力摁得痛。

老马用力在患者右下腹稍压下去,患者痛得哇一声喊了出来。

是这个位置最痛么?老马问。指着患者右下腹。

患者猛点头,苦着脸,说是的是的,轻点轻点。

老马站起来,说得做个B超,你这个分明是急性阑尾炎,根本就不是肾结石引起的腹痛。别搞错了。

急性阑尾炎最典型的临床表现是转移性右下腹疼痛。阑尾的位置是在人体的右下腹腔里面,一般人会认为如果阑尾发炎首先会引起右下腹疼痛,其实不是的,阑尾发炎初期,往往是肚脐周围疼痛,而不是右下腹疼痛。这是跟腹腔脏器神经支配交叉复杂有关,初期阑尾炎时,阑尾这边炎症刺激了神经,神经信号传入大脑,大脑误以为是肚脐这边出了问题,因为负责传输肚脐这边脏器的痛感神经也是这条通路传入大脑,大脑迷迷糊糊分不清楚,就以为是肚脐里面的脏器有问题,所以会感觉到肚脐这边疼痛为主。

但当阑尾炎严重后,比如阑尾化脓或者穿孔,炎症细胞、介质、分泌物等等冲破了阑尾,渗出到阑尾表面、刺激了阑尾附近的腹膜,这时候就不得了了,受到炎症刺激的腹膜会变得紧绷绷的,马上传输信号给大脑,告诉大脑,右下腹腹膜这里出大事了,大脑才做出反应,表现为右下腹剧烈疼痛,这个疼痛的部位从此就固定在右下腹了。最初是肚脐周围疼痛,然后变成右下腹疼痛,这就叫做转移性右下腹疼痛,是急性阑尾炎的经典表现。

患者似乎有转移性右下腹疼痛的表现,所以诊断急性阑尾炎的概率是很大的。

但老马也不敢一口咬定就是阑尾炎,必须要患者做个腹部B超明确一下。毕竟还有别的情况也可能发生类似转移性右下腹疼痛的情况,比如十二指肠穿孔,刚开始是穿孔位置疼痛(上腹部),后来穿孔部位的消化道液体流了出来,有可能一直流到右下腹,刺激了右下腹腹膜而引起右下腹疼痛,这也类似阑尾炎的转移性右下腹疼痛。

所以,碰到所谓的转移性右下腹疼痛,只能怀疑阑尾炎可能性大,不能就此诊断,必须用辅助检查来确认。

我不是阑尾炎啊,我是肾结石。患者似乎有些不耐烦,他大概知道阑尾炎要手术,所以不愿意承认自己是阑尾炎。

老马见他不同意B超,就用手敲了敲他的左侧腰部,患者反应不明显,没有表露出很痛苦的表情。老马说,如果你是肾结石引起的疼痛,那么我刚刚这么一敲你的左侧腰部(肾脏叩击痛),你得痛到飞起来,而不是现在这么无所谓了。

但不管是阑尾炎,还是肾结石,都得做B超来确认。如果你不同意,那就签字,出了事与我无关。老马撂下狠话,吓他。有些患者啊,你不吓吓他,他真不知死活。

这是老马多年的经验心得。但也不是所有人都可以吓的,有些人吓不得,有些人吓不倒。

眼前的患者,看起来还是忠厚善良朴实的人,可以吓。老马知道他可能是心疼钱,所以告诉他,B超也是一百块钱左右而已,不是很贵,能看到很多东西,值得做。

你这万一是阑尾炎,而又耽误了手术,辛苦的是你自己,还有你的儿子、你的孙子都跟着遭殃。老马望着他的眼睛说。

那就做吧,赶紧做吧。他终于同意了。

人也是奇怪,不同意检查那来急诊干嘛,既然来了急诊,那花钱是肯定的了。

B超做完了,由于患者肚子气体较多,看得不是特别清楚,但是右下腹还是看到了一个长条形低回声长块,考虑阑尾炎可能。倒是患者自己所说的肾结石、输尿管结石都没有了,如果他之前检查过是有,现在没了,那就只能解释结石自己排出来了,毕竟他没有做过相关治疗。

做完B超后,患者右下腹痛的更厉害了,都不肯让老马碰了,一碰到就哇哇叫,肚子绷得比之前紧了。加上这时候抽血结果也出来了,血常规提示白细胞计数高,达到了1万4(正常3千-9千),白细胞是人体卫士,白细胞计数增高,一般意味着有感染。而对于眼前这个患者来说,非常非常可能是急性阑尾炎了。

在急诊呆这个1个小时不到的时间,患者病情加重了,起码肚子痛是加重了,腹肌也变得紧张一些了,真怕是急性阑尾炎。急腹症是很头疼的,如果是普通的肠胃炎那就最好最简单了,但患者显然不是,一个是肚子压痛明显,另一个是B超所见。你还要排除是不是其他的急腹症原因,比如肾结石、胆囊结石、胃肠穿孔、胰腺炎、肠梗阻等等,这些可能的疾病老马都想了一遍,证据不足。

目前证据提示的就是:急性阑尾炎,说不定还会有化脓甚至坏疽了。阑尾就好像一条蚯蚓一样,起源于大肠,连接着小肠,所以阑尾既不是大肠,也不是小肠,它就是一个中间状态,它特殊之处还在于阑尾是一个盲端,有入口没出口,入口也就是出口,这种解剖结构非常容易出问题,一旦阑尾管腔被粪块或者小石头堵住了,那就遭殃了,没有任何缓冲,很容易就化脓、坏疽甚至穿孔。

患者腹痛加剧了,捂着肚子哇哇叫。老马急忙请了外科医生过来,外科医生看了后,同意急性阑尾炎诊断,认为有立即手术切除阑尾指征。

患者听到要住院做手术,不是太情愿,但肚子实在痛,也不好拒绝。只好让老马帮忙电话找儿子过来。

经商量,患者先办理入院,直接入手术室。家属这边由老马联系。

外科医生联系了手术室,让准备急诊手术。老马说,还是等家属来签了字再说吧,要不向医务科备案也好。外科医生说,两边一起进行也没问题,鬼知道家属什么时候才能到。再说,患者自己也可以签字。

不到半个小时,患者儿子赶到了,老马简单告诉他情况,让他去找手术室找外科医生。家属找到外科医生了,焦急问他爸怎么样了。外科医生告诉他,患者目前诊断阑尾炎,要紧急手术。然后拿出一摞知情同意书,让患者儿子签。

患者儿子稍微犹豫了一下,问手术风险大不大。笔停在半空,还没落下。

外科医生有点不耐烦了,说凡是手术都有风险的,阑尾炎是相对小的手术,但再小的手术都可能闹出人命。阑尾炎早期手术会简单些,如果耽误了,发生了阑尾坏疽或者穿孔,跟周围的脏器有黏连等等,那手术就复杂很多了,风险也就更高。

那我爸会不会有危险。患者儿子又问,这个问题其实是个好问题。也是家属最关心的。但外科医生可能误会他的意思了,显得更加不耐烦,说现在肯定危险了,现在患者痛的厉害,搞不好都已经有阑尾坏疽或者穿孔了,本来我们要做个CT确认一下的,但按照经验,应该是阑尾炎无疑了,所以就省去了做CT耽误的时间,你也可以少花个CT的费用。

患者儿子感谢了医生,说同意手术,那就手术吧,并询问费用大概要多少。

一整个做下来,差不多要准备万把来块钱吧,也可能更多一些,现在还不好说,外科医生说。医保也可以报销的。说完后,外科医生还是耐着性子给他大致讲了一下手术的风险,可能发生的并发症,最后加了一句,现在不做手术肯定是不行的,手术利大于弊。

家属终于签字了,同意。

手术选择的是腹腔镜阑尾切除术。以前外科医生做阑尾切除都是要开膛破肚的,现在腹腔镜技术发展了,很多手术都可以通过腹腔镜来做,切口小、损伤小,术后恢复快,的确是一大进步。所谓的腹腔镜手术,其实就是在肚子上开三个孔,然后把镜子和钳子等等塞进去,镜子就是摄像头,连接了手术台边的屏幕,镜子进入腹腔后,腹腔里面的脏器就清清楚楚显示在显示屏上,外科医生也就可以看着显示屏来切切割割了。

但今天这个腹腔镜手术恐怕是进行不下去了。

因为镜子下去后,外科医生很快就找到阑尾了,阑尾就猫在右下腹这里,安安静静,完全看不出有坏疽或者穿孔的迹象,顶多是有轻微的充血,一点点水肿,不严重。这样的阑尾,绝对不可能引起患者这么严重的腹痛。

外科医生汗水直流。看来一个简单的阑尾炎,竟然被误诊了。患者根本就不是阑尾炎啊,tmd急诊科,tmd老子自己也瞎眼了。外科医生不停咒骂自己,台上护士大气也不敢喘,生怕捅了娄子。

除了发现阑尾好端端,更恐怖的还在后头。

腹腔内阑尾是好端端,但是腹腔内有很多淡红色的液体,量起码都有100-200ml。还有少许纤维蛋白凝块,就好像豆腐渣一样。这肯定是有问题的!正常的腹腔应该是仅有少许液体的,有也是清亮的液体的,不应该有淡红色好像血一样的液体的,而且量还不少,还有纤维蛋白凝块,这肯定是有大麻烦了。

腹腔镜恐怕吃不消了,赶紧转开腹吧,说不定是肠子出了问题。外科医生板着脸说。不是阑尾炎。

外科医生暂停了手术,出去跟家属说,患者有阑尾炎,但阑尾炎不是最严重的,仅有轻度充血水肿,有可能是有更严重的疾病,可能是小肠出血,现在还不好说,我们得中途转为开腹手术,好好探查清楚再决定怎么处理。

外科医生一番话,把家属吓得不轻。但事实就是如此。家属这时候没有别的选择,只有同意外科医生的做法。

重新回到战场,外科医生麻溜地剖开了患者腹部。仔仔细细地撩起每一段肠管来检查,那认真的姿势,就好像普通人去菜市场挑猪肉一样。

发现问题了!

在距离阑尾大约80cm处的回肠肠壁有暗红色、节段性分布的多处片状出血!并且这段肠管是充血、肿胀、增厚的,即便是个实习医生,都知道这是大问题了。说直白一些,就是发现一段肠子是充血、肿胀并且表面有出血的。

外科医生傻眼了。还好,肠子还没有发黑(意味着坏死),并且没有穿孔,外科医生下意识地触摸了肠系膜动脉,还好,拨动还存在,动脉供血还是好的,算是众多不好消息中唯一的一个好消息吧。赶紧让护士打电话,把主任喊下来。这情形太复杂,必须要领导坐镇,万一出了问题,也有头儿顶着。

外科主任收到风,怕吃不准,把消化内科主任也一起带过来了。切切割割是外科医生在行,但你说发现一段小肠在出血,到底什么原因呢,还是有个消化内科主任在一起讨论一下更安全,这是保护自己,也是保护患者。

消化内科主任上台一看,再回头复习了患者的病史、术前查体情况和辅助检查,诊断是急性出血性坏死性肠炎。如果术前做了CT那就好了,但现在不是悔恨的时候。现在要想着下一步怎么处理。

大家可能没怎么听说过急性出血性坏死性肠炎,即便是外科医生,也不怎么接触这个疾病。患者有可能是吃了脏东西,也可能是某些细菌的作用,导致小肠发生病变,出现小肠肿胀、出血,严重的会有小肠坏死。患者会有发热、腹痛、呕吐、腹泻、血便等表现,如果没及时发现,患者有可能因此丧命。

几个主任一商量,患者目前虽然有肠子出血,但是还没有坏死、穿孔等等,所以就暂时不切小肠了,放一条腹腔引流管,就关腹好了。当然,既然进来了,得把阑尾干掉。阑尾有轻微炎症,不保准下次就轮到它出幺蛾子了。切掉阑尾就能预防阑尾炎发作了,阑尾都没了,这辈子都不会阑尾炎了。目前研究表明,人没有阑尾一样能活得很好,倒是阑尾炎发作,就会让你饱受折磨。所以,该切还是要切。

至于为什么要放腹腔引流管呢?什么叫腹腔引流管呢?就是在患者腹壁上穿一个小孔,放一条手指般粗的导管进入腹腔,末端留在体外引流,这样就能保准腹腔内的血液能及时引流出来,引流本身有治疗作用,而且利于我们观察病情,如果没有引流管在,病人腹腔出血几百毫升都可能没发现,但如果有引流管在,只要腹腔一出血,血液就会流出来被我们发现,当然,如果引流管堵住那就另当别论了。

关腹。送ICU密切监护。

患者既然诊断是急性出血性坏死性肠炎,那有可能接下来发生中毒性休克或者肠坏死,必须在ICU加强监护,一旦有异常,才能及时有效处理。外科医生跟家属解释病情,患者儿子都魂不守舍了,医生说什么都点头,现在只要是对他爸爸有帮助的,他都会答应。

大家也不用担心,大多数吃了坏东西后拉肚子、腹痛的都不是急性出血性坏死性肠炎,更多的是普通的肠胃炎,但如果经治疗后无好转,或者有便血,那就要警惕了。

目前ICU医生的治疗计划是,给病人禁食,补液,使用抗生素、维持水电解质、酸碱平衡。患者肠子有问题,出血了,那肠子肯定功能障碍,吃东西是不可能的了,必须禁食,看肠子能不能自行恢复。

一听到要禁食,患者儿子问,会不会不够营养,会不会饿啊。

我们虽然禁食了,但可以通过静脉补充营养,患者不会因为没东西吃而饿死的,放心。我们国内有过不吃不喝几十年,单纯靠静脉补充营养活了一辈子的病人成功案例呢。ICU医生华哥告诉家属。静脉营养支持也是ICU常用的治疗手段。

我爸爸能不能好起来。患者儿子问华哥。

华哥当然不能直面回答这个问题,只能告诉他说,有数据显示,3/4的急性出血性坏死性肠炎患者最终都可以康复,只有1/4的患者会死亡。华哥以为这个数据会让家属放心。殊不知这样的数字却吓了病人儿子半死。25%的死亡率,那是相当高的了。

我们不能保证能让他好起来,只能保证全力以赴,这点可以放心。华哥说。

当天晚上,患者病情就转差了,刚好是华哥值班,真是喊苦不迭。

患者腹胀更明显了,就连血压也有降低的趋势,90/50mmHg,这个血压对于患者来说是偏低了,患者很可能已经休克了,我们担心的并发症,真的可能发生了。华哥电话告诉患者儿子。

患者儿子在电话那头哭了起来,束手无策。

华哥安慰他说,现在还不是气馁的时候,可以努力再看看,给点时间。

经过调整抗生素、补了液体,下半夜,患者的血压终于抬头了。血压稳住了,华哥操劳了一个夜晚,眼睛没合过,但看到患者的血压稳住,尿液出来了,也就舒服了。起码患者尿液好了,真担心发生了肾功能衰竭。要知道,人一旦休克,肾脏就会成为被牺牲的器官,因为机体要保护大脑和心脏的氧供,就必须弃车保帅,肾脏首当其冲。

一旦发生肾功能衰竭,要洗肾(床边血液净化治疗),那就更加棘手了。还好,一切都被拉了回来。

患者的腹腔引流管引出了一些血性液体,但量越来越少。大便也解了一些血性便,但量也逐渐减少。这意味着,患者小肠出血应该有缓解了。

住ICU第5天,患者腹痛、腹胀明显减轻,人也精神了。

几个外科主任过来看他,大家也开起了玩笑,尤其是那条事不关己的阑尾。可爱的小阑尾啊,它既是矛盾的一部分,也是事故的功臣。如果不是最先考虑阑尾炎,就不会开腹。如果不开腹,可能就就没那么快发现有急性出血性坏死性肠炎。说不定还会折腾很长时间,万一耽误了治疗,肠子穿孔坏死了,那就真的是棘手了。

但患者这个疾病,也不是非要开腹不可。说到底,还是最初的诊断错误了,做了错误的决策。但误打误撞,患者还是死里逃生。

住ICU第8天,患者成功转回消化内科病房。

然后顺利出院了。

外科医生一直胆战心惊,怕家属来闹。但直至患者出院那天,都没有不愉快的事情发生。患者也顺利结账出院了,这才松了一口气。

这次阑尾事故,估计得是一辈子的噩梦。