经皮脊柱内镜下脊神经根切断术治疗癌痛1例

2020-05-12 李顺 计忠伟 刘文龙 中国疼痛医学杂志

消化道恶性肿瘤可转移累及腹壁,虽然发病率低,但预后差。当腹壁转移性肿瘤侵犯至肋间神经,可引起肿瘤相关性肋间神经痛。对于顽固性神经痛病人而言,口服药物镇痛效果差,而其中大部分病人因体质弱无法耐受手术。对

消化道恶性肿瘤可转移累及腹壁,虽然发病率低,但预后差。当腹壁转移性肿瘤侵犯至肋间神经,可引起肿瘤相关性肋间神经痛。对于顽固性神经痛病人而言,口服药物镇痛效果差,而其中大部分病人因体质弱无法耐受手术。对于此类病人尚无安全、创伤小、疗效肯定的治疗手段。

目前由于脊柱内镜技术的发展,可使椎间孔区成为新的治疗靶区。经充分准备我们探索经皮脊柱内镜下胸椎间孔后方扩大胸脊神经切断术成功治疗腹壁癌性疼痛1例,取得良好效果。现报道如下:

1.方法

1)一般资料

病人朱某,男性,62岁,2011年3月诊断为“乙状结肠恶性肿瘤”,于我院行肿瘤根治术。术后常规病理提示“乙状结肠恶性肿瘤,溃疡浸润型,中分化腺癌,癌组织侵及浆膜层,淋巴管累犯(+),PTNM分期:II期(T3N0M0)”,术后行辅助化疗。2013年病人出现右上腹隐痛,诊断“肿瘤肝内转移”,行“左肝内叶切除术”。2014年病人复查发现“肿瘤腹壁转移”行“腹壁粒子植入术”。2016年6月病人左下腹及右上腹各触及一个包块,偶有隐痛,查PET-CT提示“双侧腹壁FDG代谢增高”,行“皮肤转移癌微波消融术”。

2017年1月病人感右上腹腹壁刺痛,渐加重,部位主要位于脐右上方(见图1),奥施康定逐步加量至100mg,12小时1次,联合加巴喷丁胶囊600mg,每日3次,口服,疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)评分控制在6分,病人晚间痛醒,并出现眩晕及严重便秘。遂就诊于我科寻求能否手术治疗,以使停用或少用镇痛药物。

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图1 右侧转移性腹壁肿瘤

2)选择性神经根阻滞

据病人所示疼痛部位,体检定位主要为T9神经支配区域,为进一步明确责任神经根及判断神经切断后疗效,术前行CT引导下右侧T9神经根阻滞术。术中将穿刺针定位于右侧T9神经根出口处,注入造影剂(碘海醇)0.2ml,CT示造影剂包绕T9神经根,未进入椎管内(见图2),再注2%利多卡因0.2ml,病人感右上腹原疼痛部位症状明显减轻,NRS1分,效果确切,证实为T9脊神经受累。

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图2 选择性T9神经根阻滞术

3)手术方式

病人取俯卧位,胸腹部垫薄枕,持续心电监测。常规消毒铺巾,经C形臂透视定位T9椎体水平,并在体表标记(见图3)。在影像引导下确定进针路线,1%的利多卡因逐层局部浸润麻醉成功后,首先将导针穿刺到达T9右侧椎板外下方,相当于下关节突及横突交界处,循穿刺导针经皮用扩张套管逐级扩张软组织,置入工作套管(见图4),安放椎间孔镜系统及冲洗系统冲洗,调节合适的水流量和压力持续生理盐水冲洗,用磨钻及镜下环锯对椎板进行打磨开窗扩大椎间孔,逐步分离椎间孔周围组织以清楚的显示右侧T9神经根。关闭冲水系统,在神经根周围注入2%利多卡因5ml,等待数分钟充分阻滞神经根后在内镜直视下蓝钳咬断T9脊神经(见图5),双极射频手术刀头对神经断端进行热凝,最后通过工作通道对工作区域进行彻底止血后,予伤口消毒缝合包扎。

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图3 影像确认及体表标记穿刺点

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图4 置入工作通道

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图5 T9神经根切断

2.结果

术后病人T9神经支配区腹壁疼痛明显缓解。逐渐减量至50mg,12小时1次、加巴喷丁胶囊200mg,每日3次,口服,全身疼痛控制可,NRS3分,无明显药物副反应发生。复查胸椎CT及三维重建影像示胸椎骨质破坏局限,创伤小(见图6)。术后1月、3月、6月对病人进行随访,腹壁T9神经支配区NRS评分分别为2分、2分、2分、3分,直至术后7月病人死亡,均未出现严重疼痛,仅伴轻微麻木感。

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图6 术后CT影像

3.讨论

恶性腹壁肿瘤病理种类繁多,可分为原发性和转移性,以转移性多见。转移性腹壁恶性肿瘤可以来自机体各个部位,多见于腹腔消化道恶性肿瘤晚期转移所致,也可以是在开腹手术或腹腔镜手术中肿瘤细胞脱落种植所致。

近年来,随着诊断与治疗技术的进步,消化道恶性肿瘤的预后得到了显著改善,部分病人带瘤生存时间显著延长。但一旦出现消化道肿瘤腹壁侵袭转移,即认为病人已处于肿瘤晚期,多不再进行积极的肿瘤切除手术治疗,以对症处理、化疗等全身治疗为主,许多病人症状控制不佳,生活质量差。腹壁恶性肿瘤侵犯肋间神经引起的癌症相关性神经痛(cancer-induced neuropathic pain,CINP),可以是肿瘤直接浸润或压迫神经所致,也可以由神经环境的变化间接引起,如肿瘤生长、局部和全身性炎性反应引起组织酸度增加,释放炎性因子如肿瘤坏死因子等,继而导致伤害性感受器的敏化。还可以由手术治疗、放疗和化疗等相关治疗手段引起等。

癌性神经病理性疼痛是癌痛的重要类型,与伤害感受性疼痛相比其病因和机制更为复杂,在临床上常难以区分,针对性治疗措施少,基础药物治疗耐受差,许多病人疼痛控制不足,因而综合治疗才是癌症相关性神经痛的有效治疗手段,而微创介入治疗已成为控制癌症相关性神经痛的有效方法之一。

本例乙状结肠恶性肿瘤伴腹壁转移病人,药物联合镇痛效果不佳,副反应重,病人十分痛苦,强烈要求神经损毁治疗。目前脊柱内镜技术的快速发展及熟练的内镜操作技术,现已能利用此技术解决更多临床问题,不仅限于椎间盘摘除抑或是神经根的松解,内镜可及之处均可成为手术靶点。

考虑既往神经损毁技术的弊端,如经椎间孔药物损毁可能渗入椎管风险及射频热凝部分情况下效果不稳定,在经过认真讨论后本研究初步制定了脊柱内镜下肋间神经切断的手术方案,并取得病人及家属同意。术前明确责任神经非常关键,关系手术操作部位及术后成功与否,在CT下行诊断性阻滞定位明确受累神经T9脊神经,CT引导使穿刺部位更加准确,同时造影剂使用可明确局麻药物扩散情况。而对于肿瘤累及多根肋间神经的病人,术前需详细评估病情,评估去神经支配后对机体的影响,同时涉及多根神经需考虑手术时长和病人手术耐受问题。

手术穿刺操作类似于脊柱内镜胸椎间盘摘除术,因穿刺点更近中线,所以穿刺角度更为垂直,穿刺靶点位于下关节突及横突交界的椎板处。术中行胸椎间孔后方扩大置管,减少了损伤胸膜情况,提高了手术安全性及简易性。胸椎椎板打磨时需注意保护关节突关节,同时避免损伤神经根、脊髓、血管等。充分显露神经根后,为避免神经切断时剧烈疼痛,先对神经根进行阻滞,但缺乏应用局部麻醉药浓度及容量等的相关性经验。考虑到手术区域的水环境局麻药易被稀释,而过大的容量局部麻醉药易进入椎管扩大麻醉及增加风险,先注入了2%利多卡因5ml,术中麻醉效果满意。神经瘤是被切断的神经断端自主性重建神经连续性但失败后的结果,大多神经断裂后都会形成神经瘤,但仅有少数产生疼痛。痛性神经瘤异常的自主性放电,病人常有针刺样、火烧样等不能忍受的疼痛。

Ramanavarapu等研究表明热凝可使神经髓鞘蛋白变性。因此为避免神经离断后残端神经瘤及神经痛的发生,术中我们使用双击射频手术刀头对神经断端进行热凝处理。同时手术造成的炎性反应也是神经病理性疼痛产生的重要因素,而脊柱内镜下生理盐水持续冲洗减少了局部炎症物质的蓄积。术后我们给予病人加巴喷丁口服治疗,一方面可以控制癌性神经病理性疼痛,另一方面电压门控Ca2+通道阻滞剂对痛性神经瘤亦有效。

通过随访,病人在生存期未发生痛性神经瘤性症状。本例的临床实践表明脊柱内镜下神经切断技术对于明确脊神经受累的保守治疗控制不佳的癌性神经病理性疼痛病人不失为一种有效、安全、微创的方法。同时此技术或可应用于顽固性带状疱疹后肋间神经痛、开胸术后肋间神经痛等病人的治疗,其应用前景值得期待。由于本病例是癌性病人,生存期短,对于生存期长的病人是否会发生残端神经痛,有待关注。

原始出处:

李顺,计忠伟,刘文龙,茹彬,万权,蔡文君,张达颖.经皮脊柱内镜下脊神经根切断术治疗癌痛1例[J].中国疼痛医学杂志,2019(05):396-398.



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