专访四川大学华西医院张凌教授：连续性肾脏替代治疗（CRRT）无抗凝剂模式的优化与思考 | 第十五届东方肾脏病学会议

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为危重症救治的核心技术，其抗凝策略的精准选择直接关系到患者安全与治疗效果。对于出血风险高、无法使用常规抗凝剂的患者，无抗凝剂CRRT模式成为必要选择。然而，这一模式并非简单的"不加抗凝"，而是需要精准的患者筛选、细致的治疗管理与持续的优化探索。

在2025年举办的第十五届东方肾脏病学会议上，梅斯医学特邀四川大学华西医院张凌教授，就CRRT无抗凝剂模式的临床实践与优化策略进行深度专访，深入探讨高出血风险患者CRRT治疗的精准管理与创新方向。

梅斯医学：在CRRT过程中，部分患者因出血风险高而无法使用抗凝剂。请您谈谈在临床实践中，哪些患者群体更适合采用无抗凝剂模式？其启动标准和评估流程是怎样的？

张凌教授：在临床实践中，无抗凝剂CRRT模式主要适用于三类患者群体。第一类是已存在凝血功能障碍的患者，如APTT或PT明显延长、血液系统疾病导致的严重凝血功能障碍。这类患者自身凝血状态已满足CRRT体外循环的"抗凝需求"，因此可直接实施无抗凝治疗。第二类是已接受抗血小板或抗凝治疗的患者，其体内已存在外源性抗凝效果，CRRT无需额外加用抗凝药物。第三类是虽凝血功能正常但因特殊原因需避免抗凝的患者，如活动性出血、抗凝剂使用禁忌症，或因肝功能衰竭、高乳酸血症无法使用局部枸橼酸抗凝的患者。

实施无抗凝剂模式前，必须进行严格的评估流程。首先，全面评估患者的凝血功能，包括PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体等指标；其次，了解患者是否正在使用抗血小板或抗凝药物；再次，评估患者是否存在活动性出血或抗凝禁忌。只有在确认患者凝血状态已满足体外循环要求，或因特殊原因必须避免抗凝的情况下，才可启动无抗凝剂CRRT模式。

梅斯医学：在CRRT无抗凝剂模式优化过程中，如何平衡“提升治疗效果”与“降低治疗风险”，比如出血风险、感染风险等？

张凌教授：实施无抗凝剂CRRT时，需特别注重细节管理。首先，密切监测导管功能、滤器跨膜压（TMP）及静脉壶内血栓形成风险。其次，血管通路选择上，优先选用内径粗、长度适宜的导管，安置于颈内静脉或股静脉，支持更高血流速度（250mL/min），这能显著延长滤器寿命。治疗模式上，优先选择CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过），因其初始跨膜压低于CVVH，更有利于延长体外循环寿命。

在冲水管理方面，我们发现"不冲水"或"低频次、低强度冲水"策略更有利于维持体外循环稳定性。高频次冲水不仅可能导致治疗频繁中断，增加操作风险和感染风险，还可能因单位时间内液体超滤量骤增导致血液浓缩，最终引发滤器提前凝血。近期研究证实，低频次冲水能显著延长体外循环寿命，同时降低感染风险。

梅斯医学：国内外在无抗凝剂模式下的CRRT治疗研究有哪些值得关注的成果？未来有哪些可探索的创新方向？

张凌教授：近年来，无抗凝剂CRRT模式的研究取得显著进展。四川大学华西医院通过前瞻性随机对照研究证实，长鞘型或大孔径导管更有利于维持体外循环寿命。同时，CRRT护理团队的研究表明，低频次、低强度冲水能显著延长体外循环寿命。此外，高血流速度（250mL/min）的应用为延长滤器寿命提供了新思路。

在技术创新方面，华西医院正通过"医工结合"探索国产自带抗凝血功能的滤器。其核心原理是对滤器膜进行特殊处理，制备成超疏水滤膜。这种超疏水滤膜能减少血液与滤膜的直接接触，从而降低体外循环凝血风险。同时，针对静脉壶的改进也在进行中——通过优化静脉壶膜材料，减少血液与壶壁的接触和黏附。

未来，随着膜材料的持续改进，有望从本质上减少体外循环凝血的发生，降低因凝血导致的治疗中断、滤器消耗等风险。此外，人工智能技术在CRRT中的应用也将为无抗凝剂模式提供更精准的管理支持，如通过实时监测血流动力学数据，智能预测凝血风险，优化治疗参数。