再战高龄骨科病人的麻醉，这个麻醉管理值得深思

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2025年，宜昌市夷陵医院麻醉科收治了一位103岁的男性患者。这位超高龄老人因跌倒导致右股骨转子间粉碎性骨折，需要在椎管麻醉下行"股骨骨折切开复位髓内钉内固定术"。

患者基本情况令人担忧：体重仅45kg，血红蛋白78g/L（中度贫血），心电图显示窦性心律伴房性早搏、室性早搏，PR间期延长，左前分支阻滞；心脏彩超提示左室舒张功能降低；胸部CT显示慢性支气管炎、肺气肿；双下肢静脉彩超发现右下肢小腿肌间静脉血栓形成。

这正是当今麻醉科医师面临的典型挑战——超高龄、衰弱、多病共存、凝血功能异常。该病例最终成功实施麻醉，患者术后6天好转出院，其管理经验值得系统总结。

【病例剖析】

（一）生理储备极度匮乏

该患者体重指数仅20 kg/m²，属营养不良状态。根据Fried衰弱表型评估，患者得分为2分，处于衰弱前期。研究表明，在90岁及以上人群中，衰弱发生率高达51%，且随年龄增长而增加[1-2]。衰弱意味着生理储备功能明显减退，抗应激能力下降，对手术麻醉的耐受力极差。

（二）心血管系统脆弱

患者存在多种心律失常（房性早搏、室性早搏）、传导阻滞（左前分支阻滞）及心肌缺血表现（T波改变）。按照Essen卒中风险评分量表，该患者评分3分，属卒中风险中危。ASA分级为III级，杜克指数7.2分，代谢当量仅约3.6 METs，提示围术期心血管事件风险显著。

（三）呼吸系统

慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡的影像学表现，加上两肺呼吸音减弱，提示患者肺功能储备有限。术后呼吸衰竭预测评分为12分，预测术后呼吸衰竭发生概率为1.8%，虽属低危，但在超高龄背景下仍需警惕。

（四）凝血功能紊乱

D-二聚体高达10.4 μg/ml，结合右下肢小腿肌间静脉血栓形成，提示患者处于高凝状态。然而术前又需使用依诺肝素钠抗凝，这就形成了"抗凝与出血"的两难困境——抗凝不足则血栓风险增加，抗凝过度则手术出血风险上升。

【麻醉管理策略】

针对该病例的复杂性，麻醉团队采取了一系列精准管理措施，体现了现代老年麻醉的核心理念。

（一）神经阻滞先行：优化术前镇痛

8:30，超声引导下右侧髂筋膜间隙阻滞成为关键第一步。使用0.2%罗哌卡因30ml，阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经。

这一策略的依据在于：《髂筋膜间隙阻滞技术中国专家共识（2025版）》明确指出，0.25%~0.50%罗哌卡因为首选药物，该技术可有效控制疼痛，预防术前不存在认知功能障碍的患者出现术后谵妄[3]。更重要的是，髂筋膜阻滞能显著减轻患者椎管内麻醉体位摆放过程中的疼痛，提高穿刺成功率——对于脊柱严重退行性改变的高龄患者，这一点至关重要。

（二）椎管内麻醉：超声辅助精准定位

9:05，腰硬联合麻醉成功实施，蛛网膜下腔给予布比卡因11.25mg，麻醉平面调节至T10。

选择椎管内麻醉的依据来自《老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识（2023）》：尽管各类麻醉方式对预后影响的差别可能远小于创伤、手术及患者自身因素，但椎管内麻醉或外周神经阻滞可有效阻断外科创伤刺激向脊髓传递，无禁忌时应优先选择[4]。

值得注意的是，该患者腰椎正侧位片显示"腰椎骨质疏松、退行性变，腰1~5椎体结构失稳，腰2/3及3/4椎间隙狭窄"，传统盲穿难度极大。麻醉团队采用超声辅助椎管内麻醉，这正是循证医学推荐的方案——多项研究表明，超声辅助椎管内麻醉能显著提高首次穿刺成功率，缩短穿刺时间，降低组织损伤、出血等风险[5-6]。

（三）右美托咪定镇静：脑保护策略

术中予以右美托咪定0.8 μg/(kg·h)，总量20 μg静脉泵注，维持浅镇静状态。

这一用药方案有充分的循证基础：Sun等2025年发表于*Age and Ageing*的研究证实，右美托咪定可降低老年患者术后痴呆风险[7]；Zhang等的系统评价与Meta分析显示，围术期右美托咪定可改善骨科手术患者术后疼痛和神经认知功能[8]。其机制涉及神经保护、抗炎、抗氧化应激以及调节细胞凋亡、自噬和镇痛等多方面[9]。

（四）容量与体温管理：细节决定成败

术中输注去白细胞悬浮红细胞1U（纠正贫血），晶体液550ml，出血仅30ml。同时进行体温监测，采用暖风机体表加温及液体加温，预防低体温和寒战——低体温是老年患者术后谵妄和心肌缺血的独立危险因素。

（五）抗凝时机把控：平衡血栓与出血

患者术前24h停用依诺肝素钠，术后24h恢复使用，至术后第6天出院后改为利伐沙班口服。这一方案遵循了《欧洲围术期静脉血栓栓塞症预防指南》：在无创伤性脑损伤且无活动性出血的创伤患者，应在24h内早期启动VTE预防，但需动态监测凝血功能，评估出血与血栓形成风险，制定个体化抗凝方案[10]。

【术后转归】

患者术后第3天复查X线显示骨折断端对位、对线良好，术后6天好转出院，且直至出院未出现认知功能障碍。这一良好转归得益于：

1. 入院48h内尽早手术：根据《2020年髋部骨折管理指南》（Association of Anaesthetists），入院后36~48h内尽早手术有利于降低死亡率，降低术后谵妄发生率，加速术后活动[11]。

2. 多模式镇痛：髂筋膜阻滞联合椎管内麻醉，有效阻断了伤害性刺激向中枢神经系统的传导，减少了应激反应。

3. 器官保护策略：右美托咪定的脑保护作用、体温保护措施、精准的容量管理，共同维护了脏器功能。

基于上述病例分析及循证医学证据，对高龄（≥80岁）骨科手术患者的麻醉管理提出以下建议：

（一）术前评估：全面而精准

1. 衰弱评估：建议采用Fried衰弱表型或FRAIL量表，识别衰弱及衰弱前期患者，此类患者术后并发症风险显著增加[1-2]。

2. 心血管评估：参照《老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识（2023）》，应用杜克指数、RCRI等工具量化风险，对高危患者优化术前状态[4]。

3. 认知功能筛查：认知障碍是老年髋部骨折患者术后并发症的独立危险因素[12]，建议术前简易智力状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）。

4. 血栓风险评估：高龄、受伤至手术时间≥48h是小腿肌间静脉血栓形成的危险因素[13]，需完善下肢静脉超声检查。

（二）麻醉方式选择：优先区域麻醉

1. 首选椎管内麻醉或外周神经阻滞：有效阻断外科创伤刺激向脊髓传递，减少全麻药物对认知功能的影响[4]。

2. 超声引导技术：对于脊柱退行性变、体位受限的高龄患者，超声辅助椎管内麻醉可显著提高穿刺成功率[5-6]；超声引导下髂筋膜阻滞是髋部手术的理想选择[3]。

3. 局麻药剂量调整：极高龄患者椎管内麻醉和区域阻滞的局麻药剂量需酌情减量，避免局麻药中毒及麻醉平面过高导致的循环不稳定。

（三）术中管理：保护性策略为核心

1. 镇静药物选择：推荐右美托咪定作为高龄患者术中镇静药物，剂量0.2~0.7 μg/(kg·h)，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且对呼吸抑制轻微，可能降低术后认知功能障碍发生率[7-9]。

2. 循环管理：维持血压波动不超过术前基础值的20%，建议有创动脉血压监测，及时纠正贫血（血红蛋白目标80~100 g/L）[14]。

3. 体温保护：主动保温措施（暖风机、液体加温）维持体温≥36℃，预防低体温相关并发症。

4. 多模式镇痛：区域阻滞联合非阿片类镇痛药，减少阿片类药物用量，降低术后谵妄风险。

（四）围术期抗凝：个体化方案

1. 术前抗凝桥接：根据抗凝药物种类和出血风险，术前适当时间停用（如低分子肝素术前24h停用）[10]。

2. 术后早期重启：无活动性出血情况下，术后24h内重启抗凝预防[10]。

3. 动态监测：术后定期监测D-二聚体、下肢静脉超声，评估血栓与出血风险。

（五）术后快速康复（ERAS）

1. 早期活动：术后尽早下床活动，减少肺部并发症和深静脉血栓形成。

2. 营养支持：纠正术前营养不良状态，促进切口愈合。

3. 认知保护：避免使用苯二氮䓬类药物，维持睡眠-觉醒周期，早期识别和处理谵妄。

本文报告的103岁超高龄患者股骨骨折麻醉管理案例，展示了现代老年麻醉学"精准、微创、保护"的核心理念。通过超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合超声辅助椎管内麻醉、右美托咪定脑保护性镇静、精准的容量和体温管理、以及个体化的抗凝策略，患者成功度过围术期并快速康复。

随着我国老龄化程度不断加深，高龄甚至超高龄骨科手术患者将日益增多。麻醉科医师必须掌握老年生理病理特点，遵循相关专家共识和指南，实施个体化的麻醉管理方案，才能最大限度降低术后并发症发生率和死亡率，加速患者康复进程。

参考文献