Stroke:ESUS 亚组,颈动脉粥样硬化抗凝还是抗血小板?

2019-10-29 杨中华 脑血管病及重症文献导读

动脉粥样硬化性颈动脉病处于栓塞性卒中和其他严重不良心血管事件的风险之中。对于这组人群,改变生活方式和其他内科治疗措施比如他汀、抗血小板治疗是一级和二级预防的基石。

动脉粥样硬化性颈动脉病处于栓塞性卒中和其他严重不良心血管事件的风险之中。对于这组人群,改变生活方式和其他内科治疗措施比如他汀、抗血小板治疗是一级和二级预防的基石。在卒中二级预防中,几项随机临床试验评价过口服抗凝剂预防动脉粥样硬化脑血管病的作用,发现与阿司匹林相比口服抗凝剂的出血风险更高,并且未显着降低严重缺血事件。因此,在颈动脉动脉粥样硬化卒中的二级预防中,口服抗凝剂并不被推荐代替阿司匹林。

不明来源栓塞性卒中(Embolic stroke of undetermined source,ESUS)是指尽管经过充分检查的隐源性卒中,是非腔隙性卒中,不伴近端动脉狭窄或主要心源性栓塞的证据比如房颤,其机制推测为栓塞机制。ESUS 占缺血性卒中的17%左右,每年复发率大约为5%。在其他潜在的栓塞病因中,动脉粥样硬化轻度颈动脉狭窄和颈动脉斑块是 ESUS 的潜在机制。

NAVIGATE-ESUS试验比较了近期ESUS 患者给予利伐沙班或阿司匹林进行二级预防的疗效。研究发现,利伐沙班预防卒中复发方面并不优于阿司匹林,并且与较高的出血风险有关。ESUS 患者的栓子来源复杂多变,因此这些患者对抗凝治疗的反应性也存在差异。有人认为在这个试验中之所以利伐沙班未能降低卒中复发,可能是由于该研究中纳入了颈动脉粥样硬化患者,而这些患者对抗血小板治疗的反应性好于口服抗凝剂。

2019年9月来自希腊的George Ntaios等在 Stroke 上发表了NAVIGATE-ESUS试验的探索性亚组分析,目的在于评价颈动脉粥样硬化亚组的疗效与整个试验人群的疗效是否存在差异,并且探讨了颈动脉粥样硬化与缺血性卒中复发的关系。

在这个颈动脉粥样硬化的亚组分析中,研究者分析了存在轻度动脉粥样硬化狭窄(20-49%)或存在颈动脉斑块的患者。主要有效性终点为缺血性卒中复发,安全性终点为严重出血和症状性脑出血。

40%的参与者检出颈动脉斑块,11%检出轻度颈动脉狭窄。在490例颈动脉狭窄的患者中,利伐沙班和阿司匹林治疗组的缺血性卒中复发率没有显着性差异(5.0 vs 5.9/100  患者-年, HR, 0.85; 95% CI, 0.39–1.87; 与无颈动脉狭窄患者治疗疗效的交互 P = 0.78)。在2905例颈动脉斑块的患者中,也没有显着性差异(5.9 vs 4.9/100 患者-年, HR, 1.20; 95% CI, 0.86–1.68; 交互 P = 0.2)。在颈动脉斑块的患者中,利伐沙班组比阿司匹林组严重出血风险更高(2.0 vs 0.5/100 患者-年, HR, 3.75; 95% CI, 1.63–8.65)。

合并颈动脉狭窄患者与不合并颈动脉狭窄患者的缺血性卒中复发率相似((5.4 versus 4.9/100 患者-年, HR, 1.11; 95% CI, 0.73–1.69),但是合并颈动脉斑块患者(vs 不合并者)的缺血性卒中复发率有更高的趋势(5.4 vs 4.3/100 患者-年, HR, 1.23; 95% CI, 0.99–1.54)。

最终作者认为在合并颈动脉粥样硬化的 ESUS 患者中,利伐沙班和阿司匹林预防卒中复发的作用没有差异,但是阿司匹林更加安全,这和整个试验的结果是一致的。颈动脉斑块更常见于缺血性卒中的同侧,而不是对侧,这个结果支持非狭窄性颈动脉病是 ESUS 患者的重要病因学机制。

原始出处:Ntaios G1, Swaminathan B2, Berkowitz SD3, et al. Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Aspirin in Embolic Stroke of Undetermined Source and Carotid Atherosclerosis. Stroke. 2019 Sep;50(9):2477-2485. 



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言

相关资讯

Circulation:载脂蛋白AI可促进动脉粥样硬化消退

虽然糖尿病患者的胆固醇水平显著降低,但其心血管疾病风险仍在增加。与此一致,糖尿病对人和小鼠胆固醇降低后的动脉粥样硬化消退过程有损害作用。在小鼠中,这在一定程度上归因于高血糖诱导的单核细胞增多症,增加了单核细胞进入斑块的机会,尽管胆固醇水平降低了。此外,糖尿病使斑块巨噬细胞向致动脉粥样硬化的炎性M1表型转化,而不是典型的伴有胆固醇降低的促动脉粥样硬化溶解的M2状态。在糖尿病患者中水平一般较低的功能性

Curr Atheroscle Rep:从机制到实践,PCSK9抑制剂成为降脂治疗新选择

PCSK9是一种全新的低密度脂蛋白调节靶向物质,主要通过调节肝脏LDL受体(LDLR)的表达和分泌活性来发挥作用。现有研究已证实,个体PCSK9水平不仅是罕见的先天性LDL-C调控物质,更可以作为降低动脉粥样硬化性脂蛋白水平和心血管风险的新型药物靶点。Current Atherosclerosis Reports杂志近期发表了一项综述,汇总最新的相关临床研究成果,将其结论整合为临床亚组结论和新治疗

Circulation:动脉粥样硬化患者出血与新发癌症的关系

由此可见,使用抗血栓药物治疗的动脉粥样硬化患者,任何胃肠道或泌尿生殖器出血都与新发癌症诊断相关。任何胃肠道或泌尿生殖系统出血都应该及时检查这些部位的癌症。

Blood:嗜酸性粒细胞-血小板互作促进动脉粥样硬化和血栓的形成

临床观察发现嗜酸性粒细胞活化的标志物在动脉粥样硬化和血栓形成中升高,因此推测提嗜酸性粒细胞在心血管疾病中具有一定作用。但嗜酸性粒细胞对动脉粥样硬化斑块形成和动脉血栓形成的作用仍不明确。Marx等人在这些背景下,来研究嗜酸性粒细胞是如何通过与血小板的相互作用被招募和激活的。研究人员为嗜酸性粒细胞-血小板相互作用在动脉粥样硬化和血栓形成中的重要作用提供了证据,证明了嗜酸性粒细胞参与内皮细胞上von W