肉瘤样肝细胞癌一例
2019-07-11 陈玉飞 张锁连 崔巍 临床放射学杂志
患者男，60岁。上腹部胀痛不适10余天，呈持续性隐痛，无发热、恶心，无腹胀、腹泻，无尿急、尿频、尿痛及肉眼血尿，CT检查发现腹腔肿块住院治疗。体检：腹平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹部可扪及直径约10 cm肿物，质韧，边界不清，压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。胃镜示：食管炎、萎缩性胃炎伴黏膜黄斑、十二指肠炎。既往健康，无肝炎、结核等传染病及密切接触史，糖尿病史。
患者男，60岁。上腹部胀痛不适10余天，呈持续性隐痛，无发热、恶心，无腹胀、腹泻，无尿急、尿频、尿痛及肉眼血尿，CT检查发现腹腔肿块住院治疗。体检：腹平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹部可扪及直径约10 cm肿物，质韧，边界不清，压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。胃镜示：食管炎、萎缩性胃炎伴黏膜黄斑、十二指肠炎。既往健康，无肝炎、结核等传染病及密切接触史，糖尿病史。
体检：T37℃，P68次/分，R20次/分，BP125/72mmHg。实验室检查：AFP1.96ng/ml（正常0～7.2ng/ml），HBsAg＞165，谷草转氨酶升高，谷丙转氨酶升高。影像学检查：超声显示肝脏实质回声不均匀、光点增粗，呈小结节样改变。肝内血管纹理显示清晰，门静脉内径正常。于中上腹部可探及大小约170mm×82mm×113mm混合性回声光团，内可见液性暗区，紧邻肝脏，与肝脏关系密切，周边及其内部可见少许血流信号，提示肝脏弥漫性损害；中上腹部实性占位，首先考虑胃肿瘤。
CT平扫+增强扫描示右中上腹巨大囊实性肿块，肿瘤下缘达髂嵴上缘水平，大小约170mm×144mm×93mm，密度不均，其中可见软组织密度、液性密度及小片略高密度，肿块与肝右叶下缘分界不清，肝右叶V段见斑片状相对低密度区与肝外病灶相延续（图1～3），增强扫描后动脉期肿块实性部分斑点状、斑片状不均匀强化，愈近肝脏区域愈明显，门静脉期、延迟期对比剂逐渐退出（图4～6），血管最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）显示肿瘤供血血管来自肝右动脉分支（图7、8）。邻近结肠肝区、胃窦部、十二指肠、下腔静脉、胰头受压推移，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。CT诊断：腹腔巨大囊实性占位，考虑外生性肝癌或腹腔间质瘤累及肝脏。
图1～3 分别为CT平扫横轴位、冠状位、矢状位，巨大囊实性肿块，肝内肿块较小主要为实性略低密度，位于肝右后叶下段，肿块大部分位于肝外为不均匀更低密度区，内见斑片状略高密度区，图2、图3显示肿块实质和轮廓与肝脏相延续
图4～6 分别为增强动脉期、门静脉期、实质期，动脉期肿块实性部分点状、片状不均匀强化，近肝脏区域明显，门静脉期、实质期对比剂逐渐退出，坏死液化部分增强各期无强化
图7、8 分别为血管MIP、VR，直观地显示肿瘤血供来自肝右动脉分支（粗箭指示肝右动脉及分支，细箭指示肝左动脉）
手术后2个月复查DR、CT检查发现患者双肺、肝脏、腹腔多发转移（图9、10）。手术所见：术中探查见肝脏表面布满大小不等结节、质硬，呈暗灰色，肝右叶V段有一肿瘤向肝外延伸，呈囊实性，直径约16 cm，表面有“果冻”样物质，部分组织缺血坏死，侵犯结肠肝区，包裹结肠肝区并压扁肠管，肿瘤与肠管分离困难，与胃壁、十二指肠、胰腺等毗邻可分离，腹腔内有淡黄色腹腔积液，术中考虑肝癌；行肝癌切除+部分结肠切除术。
图9 术后2个月胸部DR检查，双肺多发转移；图10 术后2个月腹部CT横轴位，腹腔、肝内广泛转移
病理结果：肉眼所见：灰红色巨大肿块，20 cm×15 cm×9 cm，表面光滑，已破裂，呈出血坏死状，肿物一侧附部分肝脏，9.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，两者靠系膜相连，肝表面粗糙，肿物另一侧附肠管，长15 cm，管径2.5 cm，沿一侧剖开，黏膜光滑。肿物切面大部分出血坏死，可见血肿，与肠壁紧密粘连，质脆，部分灰白灰红色，部分淡黄色，肝脏切面五彩状，质脆，肿物一侧附脂肪区，16 cm×6 cm，肠系膜查见淋巴结一枚，直径1 cm。
光镜所见：肿瘤细胞多数呈梭形，胞浆丰富嗜伊红染色，核大深染，核分裂像可见，束状交错排列，小区细胞多边形，巢状结构，两区未见明显移行过渡现象，局部大片坏死。周边肝组织汇管区纤维组织增生，炎细胞浸润（图11、12）。免疫组织化学：肿块肝内部分AFP（－）、CEA（－）、CK广（－）、CK7（－）、CK19（－）、CK20（－）、HBsAg（－）、Glypican3（弱+）、P53（+）；肿块肝外部分AFP（－）、CEA（－）、CK广（－）、CK7（－）、CK19（－）、CK20（－）、DESOIN（－）、SNA（－）、S-100（－）、HMB-15（－）、CD34（－）、CD117（－）、α-inhibin（－）、HBSAG（－）、Vimentin（+）、TTF-1（浆+）、NSE（+）、EMA（弱+）、Glypican3（弱+）、HCG（弱+）、P53（+）。病理诊断：肉瘤（梭形细胞）样肝癌，肠系膜淋巴结转移。
图11 肿瘤腺样结构（HE×200）；图12 肿瘤肉瘤样结构（HE×200），两种结构间未见明显移行过渡现象
讨论
肉瘤样肝癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC），世界卫生组织（WHO）定义为“由癌性成分（肝细胞癌/胆管细胞癌）和肉瘤样成分密切混合的一种恶性肿瘤，肉瘤样成分主要是具有上皮细胞表型的梭形细胞”。2010WHO关于胃肠道肿瘤的分类中将SHC和“纤维板层样肝癌、硬化性肝癌、未分化癌和淋巴上皮样癌”一起归属为“特殊类型的肝细胞癌”。肉瘤样癌同样可发生于其他脏器如肺、前列腺、胃肠道、乳腺、女性生殖器官、上皮组织等。
肉瘤样癌与癌肉瘤在病理及免疫组织化学方面是有区别的，前者肉瘤样区域由单一的恶性梭形细胞组成，并表达基于免疫组织化学和电镜才能发现的上皮样特征，也称为“梭形细胞癌”；后者同样含有恶性上皮成分和肉瘤样成分，但肉瘤样区域可由不同的恶性间质成分如恶性纤维组织细胞癌、纤维肉瘤、平滑肌/横纹肌肉瘤、骨/软骨肉瘤等组成。本例多数肿瘤细胞呈梭形，形态多样，可见巨核细胞、多核巨细胞，Vimentin（+）标记间质源性肿瘤，Glypican3（弱+）为恶性肝细胞肿瘤标志物，并且可见上皮性标记物CK19、EMA的表达，符合SHC而非癌肉瘤的病理诊断。
SHC的发病机制至今未完全阐明，关键是肿瘤中肉瘤样成分的组织来源，目前多数学者认为SHC的肉瘤样成分可能来源于原发性肝癌细胞的去分化或间变，支持这种学说证据有：（1）梭形细胞Vimentin表达率很高，同时细胞角蛋白或AFP阳性，（2）病理可显示普通肝细胞癌向梭形细胞成分的过渡，（3）肝内原发性肉瘤非常罕见。Rosai的研究结果支持肉瘤样成分可能由抗癌治疗导致的肝癌细胞表型改变引发，或抗癌治疗所致的一系列继发因素能加速肝癌中肉瘤样细胞的增殖，而Lao等则认为肝癌细胞可以去分化为多潜能不成熟细胞，进而再分化为肉瘤样成分。另一种推测认为SHC来源于原始的恶性多能干细胞分别向上皮性癌和间质性肉瘤两个不同方向的分化，是肝细胞癌与肝肉瘤的混合。
本例SHC术前未进行过任何治疗，AFP（－），病理未见明显移行过渡现象，因此更倾向于多能干细胞分化而来。SHC的影像学特征。本例肿瘤体积巨大，且病灶大部分位于肝外，以至于病灶的起源和定位诊断非常困难，超声诊断为“胃肿瘤”，但通过CT多平面重组，可观察到肿块实质及部分轮廓边缘与肝脏相延续，再者，仔细分析肿瘤血供来源，通过血管MIP、VR直观显示肿瘤血供来源于肝右动脉分支，这些征象明确支持肿瘤起源于肝脏。本例病变内部成分复杂，既有实性成分、又有囊变及出血成分，增强扫描后实性部分动脉期明显不均匀强化，门静脉期强化程度减弱，延迟期对比剂基本退出，既不同于海绵状血管瘤“早出晚归”的典型表现，也有别于多数肝细胞癌“快进快出”和胆管细胞癌“慢进慢出”的强化特点，但与多数文献报道的SHC“病变边缘多呈不规则环形轻度至明显强化，中心区域易坏死液化不强化，如有纤维组织则延迟轻度强化”的CT增强特征有一定程度的符合，应考虑到本病的可能。
Watanabe等指出SHC除了组织学诊断外没有其他更有效的诊断手段，推荐在影像检查发现不常见、不典型的病变时要密切随访或穿刺活检明确诊断。临床上，SHC是非常少见的肝脏原发恶性肿瘤，有报道占外科手术病例的1.8%～2.0%和尸检的3.9%～9.4%。近年来，由于原发性肝癌广泛采用如经导管动脉栓塞化疗、射频消融、经皮乙醇注射等非手术方法治疗，SHC的发生率有逐渐升高的趋势，像本例没经过术前治疗的病例相对少见。SHC多发生于50岁以上的患者，目前难以判定与乙型肝炎病毒（HBV）是否存在因果关系，据统计54%的SHC患者是HBV携带者，本病例没有肝硬化背景，HBV（－），AFP（－）。
与传统肝癌相比，SHC恶性程度高、生长快、容易远处转移、手术切除率低、即使根治性切除甚至肝移植术后也容易复发，因而预后非常差。SHC的治疗，虽然多数学者主张手术切除辅以化疗、放疗等，但本例患者术后2个月就发生肝、腹腔、双肺广泛转移，与Lee报道的病例手术切除2个月后发生肺转移相似，文献报道的术后复发或转移最长间隔时间也仅6个月，因此对于SHC患者，应该综合权衡治疗价值、治疗成本和收益，仔细斟酌、慎重选择治疗方案。
原始出处：
陈玉飞,张锁连,崔巍.肉瘤样肝细胞癌一例[J].临床放射学杂志,2018(03):450-452.
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