患者反复无力、低血钾，居然是止咳药在作怪？
2020-03-03 医护多团队 白球鹰医学苑
复方甘草片是临床基础非处方药，疗效显着，价格低廉，临床应用广泛。但一旦长期超量服用，会引起多种不良反应，如果临床医生没有仔细询问患者的病史和服药史，可能无法明确真正的病因。
老人症状反复出现，再次入院才知原因
患者，女，78岁。因「疲乏无力3个月，加重1周」入院。
查体：
体温36.6°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。
表情淡漠，双膝腱反射减弱，四肢肌力稍减弱（IV-V）级。
实验室检查：
血钾2.4mmol/L，血钠149mmol/L；肝肾功能、甲状腺功能均正常；
胸部X线片示肺纹理粗重；心电图示P波高尖，双峰T波。
给予控制血压、静脉补钾（10%氯化钾注射液20ml，静注，2次/天）治疗，3天后，患者血钾升至3.8mmol/L，症状缓解后出院。
1周后，患者无力症状再次反复出现，入院进一步检查颅脑CT示腔隙性脑梗，肾上腺CT未见异常，血浆肾素0.08ng/ml ↓，血浆醛固酮0.03ng/ml ↓，血钾在2.1~3.8mmol/L之间波动。
追问病史和服药史，发现患者因冬季反复感冒咳嗽，经常超量服用「复方甘草片」，每日用量为10~15片，近期已经连续服药3个月余。
临床考虑患者低钾原因可能为超量服用复方甘草片引起的假性醛固酮增多症，嘱其停用复方甘草片，给予口服氯化钾1g，2次/天，螺内酯20mg，2次/天，治疗5天后患者血钾恢复到正常范围，痊愈出院。
患者出院后停用复方甘草片，每个月复查血钾1次未发现异常，未出现肢体无力症状，随访6个月再无复发。
甘草片为何会引起假性醛固酮增多症？
复方甘草片是治疗慢性咳嗽的良药，其中含有甘草浸膏、八角茴香油、樟脑、阿片酚等成分。
甘草中有甘草酸，甘草酸经肠道细菌作用会转化为甘草次酸，甘草酸和甘草次酸可以抑制11-β羟类固醇脱氢酶的活性，导致体内皮质醇水平升高。
当皮质醇水平高于醛固酮水平100倍时，其结合盐皮质激素受体的能力将与醛固酮相当，进而导致水钠潴留、高血压、低钾血症、代谢性碱中毒等，同时抑制血浆肾素活性，引起假性醛固酮增多。
同时，由于甘草次酸的化学结构与皮质激素类似，还可以直接与皮质激素受体结合，活化受体，进一步增强保钠排钾的作用，引起假性醛固酮增多症，导致患者出现严重的低钾血症。
不仅如此，近年来还有许多复方甘草酸苷片等其他甘草制剂导致低血钾的案例报道。
不过，甘草制剂对于血钾的影响是可以逆转的，据文献报道，患者的血钾水平在停药后的第2天就开始恢复，恢复正常时间为2天到数周不等。
临床用药注意几点
由于复方甘草片是非处方药，限制比较少，许多患者会自行购药或擅自加大剂量。
所以，我们在用药过程中，尤其是首次用药的时候，要加强对患者的用药指导，杜绝超剂量和超时长用药。
说明书上，复方甘草片的推荐用量是每次3~4片，3次/天，长期服用可能会出现过敏反应，以及低血钾、高血压、水肿、血糖升高、消化道症状、依赖性等多种不良反应。
同时，在复方甘草片、复方甘草酸苷等甘草制剂的用药过程中，临床医生要密切关注患者的血钾水平，定期监测电解质、血压、肌酸激酶（低血钾能导致横纹肌溶解）等。
还有在临床治疗时，如果发现不明原因的低钾血症，记得详细询问患者服药史，避免遗漏。
而对于长期或大剂量服用含甘草成分制剂的患者，尤其是老年患者，在出现不明原因的乏力，甚至是晕厥等低钾血症症状时，要考虑到药物不良反应的可能。
