慢性冠状动脉综合征增强型体外反搏治疗中国专家共识

目前，我国心血管病患病率仍处于上升阶段。心血管病现患人数约3.3亿，其中冠心病患者约1139万人。2019年《欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》根据临床表现将冠心病分为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndromes，CCS），对不同临床类型的CCS提出了诊治和管理新理念，并将增强型体外反搏（enhanced external counter-pulsation，EECP）纳入治疗推荐。

EECP是一种无创的体外辅助循环治疗技术，是心血管疾病康复的重要方法之一。为规范EECP在CCS治疗中的临床路径、技术规范、分级诊疗与转诊流程，提高治疗的有效性和安全性，结合国内外临床实践及相关文献，中国医师协会心血管内科医师分会、中国医院协会心脏康复管理专业委员会、上海市康复医学会体外反搏专业委员会组织专家撰写了本共识。

1 概述

1. 1  CCS定义

CCS是冠状动脉粥样硬化疾病动态变化过程中相对稳定的阶段，其临床类型包括：（1）疑似冠心病，伴稳定型心绞痛症状和（或）呼吸困难；（2）新发心力衰竭或左心室功能不全，可能为冠心病；（3）ACS或冠状动脉血运重建后＜1年，无症状或症状稳定；（4）初诊或血运重建后＞1年；（5）怀疑血管痉挛或微血管病变导致的心绞痛；（6）筛查时发现的无症状冠心病。

1. 2  EECP工作原理

EECP是在患者双下肢、臀部分别包裹气囊套，通过实时监测心电波信号，以R波为触发信号于心脏舒张早期触发气囊，由小腿、大腿、臂部自下而上序贯充气，驱动双下肢和臀部动脉血液至主动脉，增加舒张期主动脉血压，提高冠状动脉舒张期的血流灌注；在心脏收缩期前气囊同步排气，使得心脏收缩期外周阻力明显下降，心脏后负荷降低。

1. 3  EECP治疗循证证据

1. 3. 1  作用机制  EECP治疗能提高血流对血管壁的剪切应力，改善血管内皮功能，抑制冠状动脉痉挛；增加心肌灌注，降低左心室耗能，改善外周血管功能，提高患者运动耐量；降低难治性心绞痛患者外周血单核细胞Toll样受体2的表达；降低超敏Ｃ反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、水溶性血管细胞黏附分子-1等炎症因子水平。

1. 3. 2  临床获益  EECP能显著改善冠状动脉血流，治疗稳定型劳力性心绞痛；配合药物治疗能促进冠状动脉侧支血管形成，提高难治性心绞痛患者冠状动脉血流储备及运动耐量；改善患者的心绞痛症状和生活质量，并且大部分患者在治疗后半年、１年、２年甚至３年的临床随访时间内持续获益；改善纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅲ级缺血性心肌病患者的心功能；冠状动脉血运重建术后患者，早期行EECP治疗对靶血管再狭窄具有一定的预防作用；对仍存在心绞痛症状者，EECP治疗能减少胸痛发作次数和硝酸甘油用量；对无法耐受血运重建者，EECP治疗能提高患者生活质量；非阻塞性冠状动脉缺血疾病（INOCA）患者，EECP治疗亦可获益；此外，EECP治疗还能减轻患者的焦虑、抑郁状态。

1. 3. 3  临床应用  基础研究及临床实践表明，EECP对不同类型CCS患者均可获益，所以在排除治疗禁忌证后，EECP可作为CCS临床治疗的方法之一。

2 EECP规范化治疗建议

2. 1  患者评估

2. 1. 1  临床信息采集  CCS患者诊断明确，在EECP治疗前，需要进行详细的临床信息采集（表1）。

2. 1. 2  禁忌证  在EECP治疗前需要进行安全性评估，排除不宜行EECP治疗的禁忌证。CCS患者合并以下情况均不宜行EECP治疗：（1）中~重度主动脉瓣关闭不全；（2）夹层动脉瘤，胸腹主动脉瘤，脑动脉瘤；（3）中~重度肺动脉高压和（或）右心功能不全；（4）各种出血性疾病，口服抗凝药物伴出血风险；（5）活动性静脉炎，静脉血栓形成；（6）需包裹囊套的部位有感染灶或中重度水肿；（7）未控制的高血压（＞170/110 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）；（8）未控制的心律失常（包括频发期前收缩，异位心动过速，二度、三度房室传导阻滞，心室率＞100次/分的心房颤动、心房扑动等），或伴有可能干扰EECP心电门控功能的心律失常；（9）心力衰竭急性发作期；（10）下肢动脉支架置入；（11）妊娠。

2. 1. 3  知情同意  首次行EECP治疗的患者需进行详细知情谈话，告知患者在EECP治疗过程中可能出现皮肤轻微磨损或下肢及腰背部短暂一过性疲劳酸痛感、治疗过程中不能停用药物等情况。确保患者对EECP治疗的疗效与风险有充分的理解，征得患者同意。建议签署知情同意书。

2. 2  EECP治疗注意事项

EECP治疗室应备有急救药品和急救设备，工作人员应具备急救技能。治疗过程中应密切观察患者和设备工作状态，如患者出现心绞痛、心律失常、心力衰竭急性发作、血氧饱和度逐渐下降且＜90%等，或治疗过程中设备出现异常情况，均应立即停止EECP治疗并寻找原因，待重新评估治疗安全性后，再考虑是否继续治疗。EECP治疗过程中的具体注意事项见表2。

2. 3  规范化操作流程建议

EECP工作人员应严格执行体外反搏操作规范，依照操作流程进行（图1）。

2. 4  治疗时间及疗程

推荐每天治疗1 h，一疗程总治疗时长为35~36 h；如果患者耐受性差，可适当减少每次治疗时长，每天治疗1~2次；每周治疗天数和治疗疗程数可根据患者实际情况适当调整。

3 EECP治疗参数调整建议

3. 1  充气压力

在EECP治疗过程中，可通过压力调整使增压 波达到有效范围。一般建议初始压力从上肢收缩压 值+30~50 mmHg起始，然后逐步增加至患者能耐 受的合适治疗压力。在保持有效增压波的原则下， 选用最小治疗压力。压力可根据患者病情、年龄、 体型、耐受程度等酌情调整。

3. 2  充、排气时间 

EECP治疗过程中，一般要求增压波D和收缩波S的比值（D/S比值）＞1.2。如果D/S比值未达到1.2，建议先调节充排气起始时间点，必要时检查设备气路是否漏气、气囊包裹是否紧贴等因素。如果D/S比值仍未达到1.2，继续治疗仍可获益，部分患者随着治疗进程D/S比值也会逐步增高。

3. 3  保压时间

根据患者心率快慢和患者耐受情况，在保持有效增压波情况下，调整保压时间（充、排气之间的时间）。合适的保压时间有助于获得较佳的冠状动脉血流灌注。

4 CCS患者EECP分级诊疗建议

 4. 1  EECP治疗危险分层

建议CCS患者排除EECP治疗禁忌后，在二级及以上医院评估并进行危险分层（表3），按照低危、中危和高危进行分级诊疗管理。

4. 2  CCS患者分级诊疗双向转诊

4. 2. 1  CCS患者下转至基层医疗卫生机构  建议高危CCS患者在二级及以上医院行EECP治疗。经EECP治疗后病情稳定、耐受性好，或治疗后再次评估危险分层为低中危的患者，可转诊到基层医疗卫生机构进行EECP治疗。

4. 2. 2  CCS患者上转至二级及以上医院  低中危CCS患者排除禁忌后，可在基层医疗卫生机构进行EECP治疗。对中危CCS患者建议在上级医院的指导下开展治疗。基层医疗卫生机构行EECP治疗时，出现以下情况之一应及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级及以上医院治疗：（1）出现阵发性胸痛或胸闷，考虑ACS；（2）新发心律失常或原有心律失常明显加重；（3）出现呼吸困难，考虑新发心力衰竭或心力衰竭加重；（4）血压波动较大；（5）需要调整康复治疗方案；（6）遵医嘱的上级医院随访。

4. 2. 3  CCS患者双向转诊流程图（图2）

5 CCS伴其他临床情况的治疗建议

对于CCS伴其他临床情况的患者，需要行EECP 治疗时，建议如下（表4）。

6  EECP与运动康复联合治疗

EECP治疗可提高冠状动脉疾病患者的运动耐量。无运动康复禁忌者，EECP治疗可结合运动康复同步进行；存在运动康复禁忌者，可先予EECP治疗，待病情好转后再开始运动康复。

7 CCS患者EECP疗效评价

在EECP治疗过程中可通过即时、近期、中远期 观察来评估疗效（表5）。

8 质量控制

CCS患者EECP治疗质量控制包括首次接诊、治 疗全程、治疗结束等评价内容（表6）。

9 展望

EECP治疗操作相对简便，患者有良好的耐受性，不良事件发生相对较少，适宜包括基层的各级医疗卫生机构开展。充分发挥二级及以上医院的优势带动基层医疗卫生机构共同开展EECP治疗，不仅能促进CCS患者EECP分级诊疗体系的建立，也有助于EECP治疗网络化管理，提高CCS患者EECP的参与率和依从性。

作为CCS患者心脏康复综合管理的重要方法之一，EECP治疗如何有效地与运动、心理、营养等心脏康复处方相融合，治疗疗程和实施方案的优化，以及EECP治疗相关分子生物学机制的进一步探讨，均需要更多基础及临床研究来证实。

参考文献：略