手术1小时,苏醒3小时,遇到苏醒延迟该怎么办?

2020-05-11 医护多团队 主刀论坛

患者的麻醉苏醒情况不仅是手术后气管插管的主要评估指标,也是早期诊断术后神经系统损伤的最便捷、最重要观察指标之一。

患者的麻醉苏醒情况不仅是手术后气管插管的主要评估指标,也是早期诊断术后神经系统损伤的最便捷、最重要观察指标之一。

苏醒延迟会导致患者机械通气时间和重症监护时间延长,增加其他并发症的发生风险,甚至导致患者死亡,也给患者及其家属带来巨大的经济负担。

因此,我们要明确影响患者苏醒延迟的原因,并帮助他们及时觉醒。

为什么有些患者的苏醒时间比较长?

通常来讲,全身麻醉手术后,停止输注麻醉药物,患者会在60~90分钟内清醒,并恢复指令动作、定向能力和手术前记忆。如果患者超过这个时限仍不能清醒,就可以判断为麻醉后苏醒延迟。

我们知道,意识是人脑对大脑内外表象的觉察,其恢复是一个连续的过程。如果患者在这个过程中受到其他因素的影响,便容易发生苏醒延迟,而这些因素主要包括:

■ 年龄

老年人(≥60岁)大部分器官功能出现退行性变化,对麻醉药物比年轻人更敏感。而且,老年人肝血流量减少,对麻醉药物的代谢和摄取降低,这些都增强或延长了麻醉药物的作用。

再加上老年人除了器官退行性变化外,常合并有较多的合并症,心理压力大,这些因素都会影响麻醉苏醒,所以我们在对老年人用药时最好视身体状况适当减量。

■ 手术时间和低温

手术时间长(>2小时)也就意味着胸、腹腔暴露时间长和麻醉时间长,再加上其他会引起低温的操作,比如术中静脉滴注大量低温液体、用冷盐水反复冲洗腹腔等,这都会通过对中枢和外周的双重影响而削弱机体的体温调节作用。

而低体温可以抑制中枢神经系统,同时使肌肉、肝、肾等血流量明显减少,从而减慢麻醉药物的代谢和清除,最终导致术后苏醒延迟。

所以,手术时间应该尽可能地缩短,手术过程中也要注意监测体温和保暖。

■ 缺氧和CO2蓄积

麻醉期间患者呼吸功能不全会引起缺氧,缺氧可以发生在术中,也可以在术后的即刻。

术中缺氧的常见原因包括低血压、供氧不足、贫血、血气胸、气管导管误入一侧支气管等,术后缺氧的常见原因包括麻醉镇痛剂抑制呼吸、肌松药的残留作用、分泌物阻塞部分呼吸道、术中过度通气、液体超负荷、误吸、寒战等。

而CO2蓄积往往是药物的残余作用或麻醉过程中有某种程度的缺氧,大多发生在腹腔镜手术和术中呼末PCO2偏高的患者。

需要注意的是,如果在术后缺氧的情况下,患者还同时存在低血容量和酸中毒,会更容易出现苏醒延迟。

■ 术前睡眠不足

有文献报道,术前睡眠严重不足,可以引起术后苏醒延迟。这是因为一定程度的睡眠剥夺可以增强麻醉药物的效能,而麻醉与自然睡眠一样可以有效消除睡眠债务。

睡眠机制认为,觉醒时神经元活动消耗能量,而睡眠时恢复。同时,觉醒过程中神经元的活动导致能量消耗和腺苷浓度增加,抑制了神经元活动,从而诱导睡眠。

怎样才能让患者快速醒来?

当我们遇到苏醒延迟的患者时,首先要先确保患者呼吸道通畅和足够通气,予以给氧,并监测患者的SpO2、PetCO2、动脉血气,必要时可以通过有创或无创方法控制呼吸,此外还要检查患者的电解质、血糖、尿常规等生化水平。

然后就是一一排除引起苏醒延迟的原因,可以先从麻醉药物作用时间延长开始。结合患者的手术和麻醉过程、麻醉药物的种类和用量判断,瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类残留的表现之一,必要时还可以应用肌松监测仪检测肌松状态。

对于这类患者,可以加大通气量或补液,加速药物的排泄,也可以根据麻醉医嘱应用相对的拮抗剂,比如新斯的明、阿托品、纳洛酮等。

而对于血糖低、电解质紊乱、低体温引起苏醒延迟,及时纠正即可。

最后是病因不明的患者,最重要的是警惕神经系统损伤,所以我们要对其进行神经系统体征检查并加强随访。早期的判断很容易受到麻醉药物作用的干扰,但随着麻醉药物的消除,最后会出现神经系统损伤定位体征,必要时可以请神经科医师会诊。

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