横断面研究与病例对照研究，你真的能分清吗？
2019-02-14 小白学统计 小白学统计
写在最前：本文仅代表个人观点，是个人的一些看法，有的可能与已有教材或各位老师观点不同。如有错误，请不吝指正。关于横断面研究与病例对照研究的区别，已有不少文章谈到，为什么这里还要老生常谈这个话题。其实本文更多的是自己的一些看法，有的可能不对，因为我个人的一些想法有的跟流行病学教材并不一致，但我仍想提出来，希望各位朋友和同道指正。这里不想说横断面研究和病例对照研究的标准概念，其实说区分，似乎也很简
写在最前：本文仅代表个人观点，是个人的一些看法，有的可能与已有教材或各位老师观点不同。如有错误，请不吝指正。
关于横断面研究与病例对照研究的区别，已有不少文章谈到，为什么这里还要老生常谈这个话题。其实本文更多的是自己的一些看法，有的可能不对，因为我个人的一些想法有的跟流行病学教材并不一致，但我仍想提出来，希望各位朋友和同道指正。
这里不想说横断面研究和病例对照研究的标准概念，其实说区分，似乎也很简单，大家都知道，横断面研究是同时收集暴露和结局，病例对照研究是先确定结局再寻找原因。“《柳叶刀》临床研究基本概念”中的一幅图就可以说的很清楚。
从概念上理解似乎真的很简单，那为什么实际中还有这么多人就不明白自己到底是用的什么研究呢？因为理论上你知道了，并不见得实际中就真能判断。理论上你看懂了，也真的看明白了，仍然不能代表实际中你就真的能分辨。就像买寿山石，我很清楚芙蓉石的特点，可是实际中真遇到一块寿山石，我仍然不敢保证一定能判断它到底是不是芙蓉。
比如下面这个例子。
例1：本研究采用以医院为基础的病例对照研究方法，选择一组食管癌患者，匹配一组非食管癌患者为对照组，调查并比较两组患者的一般人口学特征、生活方式及身体测量值（身高、体质量、腰围及臀围）的差异，确定食管癌与BMI及腰臀比(WHR)之间的关联，为食管癌的人群防治及干预措施的实施提供科学依据。
这个到底是病例对照研究还是横断面研究？很多人认为，这是横断面调查，理由很简单，因为这些指标都是同时获得的。
再说一个更实际的临床中的例子。
例2：某研究分析腹腔镜右半结肠切除术后并发症的影响因素，该研究采用“回顾性研究”，提取医院某一时期接受右半结肠切除术患者的围手术期临床资料。根据并发症的定义，将患者分为有并发症和无并发症，并分析并发症的影响因素（即提取的临床资料）。
这种研究在医院中十分常见，翻阅以往病历进行分析。那这个又是什么研究？有人说，这就叫“回顾性研究”。
如果撇开研究不谈，给你下面一份数据，你能区分这是什么研究获得的数据吗？
你没有办法做任何区分。对于数据分析来说，它们得到的结果完全一样。然而最终下结论却未必一样，这就取决于你的研究类型。
有人说，区分横断面研究和病例对照研究主要是根据结局和暴露的时间，如果结局和暴露是同时发生的，就是横断面研究；如果暴露发生在结局之前，就是病例对照研究。
那对于上表的数据，你做调查的时候，询问吸烟，到底是询问以前的吸烟还是现在的吸烟？问一年前吸烟就是病例对照研究？问现在是否吸烟就是横断面研究？
但是仔细想想，即使横断面调查中设计的问卷，经常也涉及到以往的一些指标。比如调查某学校中学生的睡眠质量，通过量表进行调查，量表的问题本身就是调查前一段时间的情况。如果这样来区分的话，几乎就没有真正的横断面调查了。
还有人说，区分横断面研究和病例对照研究主要是根据调查时间，看暴露和结局是否是同一时间点获得（当然，时间点可长可短，并不一定是即时）。同一时间点点获得的，就是横断面研究。
那我们举个例子，我要分析某地区65岁以上老年人高血压与吸烟的关系，把高血压作为结局，吸烟作为暴露。我的样本很简单，就是选择一个社区。我今天开始调查，如果我调查人手足够多，我可以在一天内（一个时间点）就获得了结局和暴露。这是同一时间点获得的，那这个研究一定是横断面研究？
个人认为，区分横断面研究和病例对照研究并不是单纯根据时间点（虽然可能大多数有效），更关键的是根据研究目的、结局和暴露确定的先后顺序。
从研究目的来说，比如，调查某社区老年人吸烟与高血压的关系，假定在理想的状态下，我把所有社区65岁以上老年人都召集起来，一个一个来，每人过来测一下血压，确定结局；然后同时每人发一张问卷，问有无吸烟（假定吸烟有明确定义）。
这种情况可以认为是横断面调查，因为调查时并没有刻意寻找高血压和非高血压的人。
再说另一种方式：如果我在调查时，已经知道了这个社区中哪户有65岁以上的高血压患者（比如，可能是根据以往横断面调查的结果确定的），那我先调查这些高血压患者的吸烟情况，然后再采用某种对照方式（比如邻居对照、随机对照）选择一定数量的非高血压人群，也给他们问卷调查吸烟情况。
这时候是病例对照研究，因为研究者刻意先确定了高血压（病例）和非高血压（对照）。
举个最简单例子，我横切一块西瓜。假定西瓜总是不可能百分百所有位置都很好，总有部分位置不好。这就是结局。
如果是横断面调查，我切一刀，切开后才会知道有多大比例不好，多大比例好。这时候比较好的部位（病例）和不好的部位（对照）有什么特征差异。
而如果是病例对照研究，我先知道了不好的地方，先选择不好的地方，然后根据一定原则（如配比、随机抽取等）选择好的地方，比较他们的特征。
从研究目的来看，病例对照研究首先确定了病例和对照，而横断面研究一开始并不确定，只是对一个人群调查而已，调查后才知道这个人群里有多少高血压和非高血压。而病例对照研究则是一开始就先在这个人群中把高血压选出来，然后确定对照（可能是全部非高血压，也可能是选择部分非高血压），一开始就知道了病例和对照。
这也正是为什么病例对照研究在医院中更容易开展的原因。因为医院里很容易确定病例。如果在社区中，想要确定一个社区的所有病例，仍然需要先做一个全部社区人群的调查才能知道。所以社区中往往需要在横断面调查后再开展病例对照研究，否则你一开始如何确定病例？
再回头来分析一下例2。对于这个例子，很多临床大夫可能都这么做过。对研究者来说，这些数据指标都是同时获得的。那这个研究是横断面调查吗？
个人认为，并非如此，这是一个病例对照研究。因为研究者虽然是同时获得这些指标，但从研究者目的来看，却是先明确了有无并发症作为结局，然后分析影响因素。
根据这一思路，例1是什么类型呢？个人认为，仍是病例对照研究，因为研究者一开始就明确了病例和对照，虽然研究因素可能是同一时间点调查或测量获得，然而，研究者思路是先确定病例和对照，再分析与各因素的关系。但是，这种研究证据很弱，因为毕竟调查的是当前的BMI等指标，无法说明BMI等指标与食管癌的因果关系。
这里有个很关键也很纠结的问题，也是不少老师坚持认为这不是病例对照研究的理由之一，那就是：例1中这些所谓的暴露因素，都是当时测量的，不是以前的因素。而病例对照研究的暴露应该是回顾以前的暴露（如回顾去年的吸烟情况）。
这个确实很有道理，然而再往深处想一下，如果按这种理念，那像BMI这种指标如果作为暴露，岂不是没法做病例对照研究了？因为BMI永远是测量当前的，不可能穿越时光回去一个月前测量他/她的BMI。
所以，个人观点，这仍然是病例对照研究，虽然测量的是当前BMI，但这个BMI并不是只能代表今天的BMI水平，也可以代表以前的BMI水平。但是应该有个前提，即BMI在短期内是不会有太大变化的。
因为有的指标你是无法回顾收集的，比如血砷水平，怎么测昨天的血砷？只能测当前的。然而，只要当前的水平能够代表一定时期的水平即可。否则这些指标（作为暴露因素）真的就没法做病例对照研究了。
可能还有人继续较真，你怎么知道他们是短期内没有太大变化的？也许有的人上个月160斤，这个月就减到了120斤呢。我只能说，我也没有办法。因为如果这么认真的话，科研真的很难开展。不要说体重，即便性别，谁能保证是一直固定不变的。科研要严谨，但没必要钻牛角尖。
以上观点如果不妥，欢迎各位老师批评指正。
最后再提一个开放性观点：当前流行病学教材中认为，横断面研究是描述性研究。这一观点是否正确？
也许，对于人群调查来说，主要目的是为了获得某疾病患病率，或许没错；然而，基于医院实施的横断面调查，目的并不是为了获得率（实际上也几乎不可能获得），更主要的目的在于分析（虽然分析结论未必有很强的证据）。比如收集了2018年1-12月的白血病病例，分析这些疾病的各种临床特征、并发症等，并分析它们之间的关联。
这时候认为横断面研究是描述性研究，是否正确？
有的人说，因为横断面研究不做推断，这个听起来很牵强，因为很多横断面研究都是做统计推断的，也都有统计假设。那为什么还归为描述性研究？其实这一点我一直百思不得其解，我个人总认为横断面研究其实应该归为分析性研究。欢迎各位同道答疑解惑。
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超喜欢这个讲解
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