NEJM：重症急性营养不良合并肠胃炎儿童的静脉补液疗法随机对照试验

研究亮点：

1. 本研究首次大规模系统评估了严重急性营养不良（SAM）合并肠胃炎和脱水儿童静脉补液的安全性及疗效。
2. 结果显示，静脉补液（无论快速还是缓慢方案）与口服补液相比，在96小时和28天的死亡率无显著差异。
3. 静脉补液方案未观察到液体超负荷、心力衰竭等并发症，提示可以考虑修订现行WHO的口服优先补液指导原则。

一、研究概述

近日，发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的这项名为《重症急性营养不良合并肠胃炎儿童的静脉补液》的多国随机临床试验结果，为严重营养不良儿童脱水的补液策略提供了重要临床循证依据。本研究由英国帝国理工学院全球健康创新研究所联合非洲四国医疗机构合作开展，招募了272名年龄6个月至12岁、伴有严重急性营养不良及重度脱水的儿童，随机分配接受口服补液（加冲击输液治疗休克时）或快速及缓慢两种静脉补液方式。研究主要评估96小时内死亡率，辅以28天死亡率及安全性指标。结果显示，静脉补液策略的短期和中期死亡率均无显著优势或劣势，且无观察到心肺负荷过重相关的严重副作用，推动了对传统补液指导方针作用机制的重新审视。

二、研究背景

全球估计有近1700万5岁以下儿童患有严重营养不良。严重急性营养不良是非洲儿童住院的主要原因之一，往往伴有腹泻和严重脱水，相关死亡率高达27~41%。WHO等国际权威组织长期建议，SAM儿童应避免静脉补液，因其心脏功能减退及钠负荷风险较高，通常推荐口服补液方案，只有休克时才使用静脉冲击液。口服补液剂也倾向于低钠配方，且多数SAM儿童口服能力有限，需鼻胃管辅助给养，且需专门护理监控。然而，这些指导原则缺乏坚实的RCT证据支持，严谨的临床试验证明十分缺乏。并且，非营养不良儿童的肠胃炎严重脱水通常推荐使用快速静脉补液（WHO计划C），但在营养不良情况下安全性和疗效尚不明。这促使研究者通过进行大型随机试验探索更科学安全的补液方式，减少SAM患者高死亡率。

三、研究方法

本研究是开放标签的多中心、多国因子设计随机试验，在肯尼亚、乌干达、尼日尔和尼日利亚6家医院进行。纳入对象为6个月至12岁患有SAM（依据体重/身高z评分、小臂围或水肿判定）、合并腹泻及严重脱水符合WHO定义的儿童。排除既往有先天性或风湿性心脏病、腹泻时间超过14天者。272例患者随机以2：1：1分组接受：

• 口服补液方案（WHO标准SaM指导，间断口服液配合休克时冲击液）
• 快速静脉补液方案（乳酸林格液100 ml/kg，3-6小时输注，休克时冲击液）
• 缓慢静脉补液方案（同量乳酸林格液，8小时缓慢输注，无冲击液）
  主要终点为入组后96小时死亡率，次要终点包含28天死亡率、体重及中上臂围变化、尿量、安全性指标等。盲法进行数据分析，主要比较口服组与两静脉组合并对比。

四、研究结果

参与者273例中，138例分配至口服组，67例至快速静脉组，67例至缓慢静脉组。基线特征相似，患者平均年龄13个月，绝大多数表现出明显脱水征象（如眼窝凹陷、皮肤弹性差、无法口服等），且钠、钾异常普遍。口服组中93%使用鼻胃管喂养。静脉组中99-100%按方案完成输液，快速组88%休克患者接受冲击液，缓慢组无冲击液。

96小时内，口服组死亡率为8%，静脉组合并为7%（快速组7%，缓慢组6%），两组间差异无统计学意义（调整后风险比1.02，95%CI 0.41-2.52，P=0.69）。28天死亡率口服组12%，静脉组10%（风险比0.85，95%CI 0.41-1.78）。严重不良事件发生率无显著差异。未出现肺水肿、心力衰竭等液体超负荷迹象。严重低钠纠正速度静脉组更快，且静脉组输液后尿量更高。口服组鼻胃管使用及呕吐发生率较高，说明静脉输液更易实施且患者耐受性较好。

五、研究意义与讨论

这项国际多中心大型RCT填补了严重急性营养不良合并腹泻脱水儿童补液治疗的关键循证空白。传统上，因担心心脏功能不全及液体超载风险，WHO及多国际指南避免推荐静脉补液，主张口服补液为主，静脉仅用于休克。但本研究观察到，静脉补液（快速或缓慢）并未增加死亡率，且没有液体超载及心脏不良事件。相较仅用口服补液，静脉补液减少了鼻胃管使用，降低呕吐频率，更便于操作与监护，提示在适当医疗条件下，静脉补液可作为安全有效的选择。本研究启示应重新审视WHO指南，考虑消除严重营养不良儿童补液方法的歧视性区分，倡导更为简化、统一的补液管理标准，尤其在资源匮乏地区，减少过度复杂化的护理负担。

尽管本研究死亡率较预期低，可能因研究环境监护严格，结果也限制了一定的外推性，但对补液安全性的示范意义明确。未来研究可聚焦更广泛的临床环境，如普通儿科病区的实施效果及更高风险群体（如夸希奥克病患者）安全性，及不同抗营养不良背景下补液策略的个体化优化。

六、梅斯小编点评

本次GASTROSAM试验大胆挑战了营养不良儿童补液治疗的传统理念，系统评估了静脉补液的安全性及效果，证实在控制条件下，静脉补液比传统口服方案更为简便且不增加死亡风险。该结果有望推动WHO及各国相关指南的修订，让更多儿童获得更适时有效的液体治疗，降低因补液方式不当导致的死亡。未来，完善社区及基层医疗设施的液体管理能力，评估更简单易行的缓慢静脉补液方案，对于提高低资源地区SAM儿童存活率意义重大。我们期待基于此次成果的进一步多中心、真实世界研究，为临床实践提供更广泛的证据支持。

原始出处：

Kathryn Maitland, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0002-0007-0645, San Maurice Ouattara, M.D. https://orcid.org/0000-0002-4329-0445, Hadiza Sainna, M.D., Abdullahi Chara, M.D., Oluwakemi F. Ogundipe, M.D., M.P.H.Intravenous Rehydration for Severe Acute Malnutrition with Gastroenteritis.N Engl J Med.June 13, 2025.DOI: 10.1056/NEJMoa2505752