妊娠合并巨大子宫肌瘤术后继续妊娠一例

2019-06-11 张阳 叶佳 张金伟 中国妇产科临床杂志

患者35岁,因“腹部膨隆半年,停经13周,发现腹 部包块11 d”于2018年6月15日在南京医科大学附属无 锡市人民医院妇科入院。患者半年前自觉腹围增加,未予 重视及就诊。既往月经规律,6/24 d,经量中等,无痛经, 末次月经2018年3月15日。5月12日在外院查超声示早 孕,胚芽长14 mm,有心管搏动。孕期未按时产检,6月4 日在南京医科大学附属无锡市人民医院超声示胎儿头臀长 33 mm

一、病例摘要

患者35岁,因“腹部膨隆半年,停经13周,发现腹 部包块11 d”于2018年6月15日在南京医科大学附属无 锡市人民医院妇科入院。患者半年前自觉腹围增加,未予 重视及就诊。既往月经规律,6/24 d,经量中等,无痛经, 末次月经2018年3月15日。5月12日在外院查超声示早 孕,胚芽长14 mm,有心管搏动。孕期未按时产检,6月4 日在南京医科大学附属无锡市人民医院超声示胎儿头臀长 33 mm,腹腔内巨大占位性病变。近1周出现低热,体温最 高达38.5℃,无恶心呕吐,近2个月体重减轻5 kg。婚育 史:34岁结婚,生育史0-0-0-0。入院查体:心肺听诊阴性, 腹部膨隆,肿瘤位于剑突下三指,形态规则,质地硬,活 动度差,边界达肋缘,无明显压痛。辅助检查:B超示腹盆腔内一巨大实性包块,边界清晰,形态规则,包膜完整,内 回声不均。血常规:血红蛋白95 g/L。入院诊断:① 巨大腹 腔肿瘤:卵巢肿瘤?子宫肌瘤?小肠间质瘤?后腹膜肿瘤? ② 早期妊娠;③ 发热原因待查;④ 轻度贫血。入院后胸片 示心肺未见异常;核磁共振(MRI)示腹腔内见巨大软组织 肿块,大小23.1 cm×11.9 cm×20.5 cm,信号不均,下缘见 条状流空信号影,局部与子宫相邻,分界欠清,早期妊娠改 变,子宫前壁及右侧壁见团块低信号影(图1)。入院后有低 热及咳嗽咳痰静脉抗炎治疗9 d,因腹腔内巨大肿瘤影响呼吸 及睡眠,2018年6月20日行剖腹探查术,术中见腹腔内一 巨大浆膜下肌瘤,大小23 cm×12 cm×22 cm,包膜完整,表 面有粗大血管,上界达肝脏,左右达肋缘,从腹腔托出肌瘤 后见肌瘤蒂部位于子宫右侧壁,蒂粗约3 cm,子宫增大如孕 3个月,巨大包块为浆膜下肌瘤,子宫增大如孕3个月,子 宫前壁有小肌瘤凸起。将巨大肌瘤完整剥除,称重3 580 g, 未通向宫腔,创面应用肠线间断缝合两层,术中出血500 ml, 输红细胞悬液800 ml,术后病理示子宫平滑肌瘤伴红色变性。 术后体温正常,无阴道流血及腹痛等症状,出院前复查B超示胎儿双顶径22 mm,胎心率156次/分,胎盘前壁,厚 16 mm,羊水深45 mm。出院诊断:① 巨大浆膜下肌瘤;② 中期妊娠;③ 轻度贫血。截至发稿日期随访孕妇,孕妇 继续妊娠,产科检查未见异常。



二、讨论

妊娠合并子宫肌瘤发病率随年龄增长而上升,Radhika 等 [1] 报道妊娠合并子宫肌瘤并发症有腹痛,先兆早产,贫 血,胎位异常,胎死宫内,胎盘早剥,产后出血,剖宫产风 险增加等,粘膜下肌瘤、胎盘后肌瘤、巨大肌瘤、多发子 宫肌瘤患者的并发症更多,有10%~30%在围产期出现并发 症 [2]。Vitagliano等 [3] 报道孕前3个月子宫肌瘤均有显著增 长,孕中期生长速度减缓,孕后期子宫肌瘤缩小,目前无法 判断肌瘤在整个孕期、产褥期的变化规律,需严密随访。孕 前及孕早期应尽早明确子宫肌瘤的诊断,并评估子宫肌瘤的 位置及大小。妊娠合并子宫肌瘤的手术时机应选择在24周 前,手术指征如下:子宫浆膜下肌瘤蒂扭转;巨大肌瘤影响 继续妊娠;肌瘤压迫邻近器官;肌瘤红色变性;保守治疗无 效等。妊娠合并子宫肌瘤并不是顺产的禁忌证,需根据有无 梗阻产道等其他条件综合评估 [4]。Kundu等 [5] 报道有生育 要求的子宫肌瘤患者,切除肌瘤数量与妊娠率之间有统计学 意义,剥除肌瘤术后妊娠率(70%)和胎儿出生率(86%)均 较高。Chao等 [6] 回顾性分析当地医院所有子宫破裂的病例, 子宫破裂率为3.8/10 000,有10例(76%)发生在腹腔镜下 子宫肌瘤剥除术后,1例(8%)发生在宫腔镜下子宫肌瘤 切除术后,2例(16%)发生在腹腔镜下宫角楔形切除术后, 因此腔镜下子宫肌瘤剥除术的孕妇发生子宫破裂概率高。有 肌瘤剥除史的孕妇子宫破裂时间通常在妊娠晚期或分娩期 间,孕期需严密随访。Hawkins等 [7] 报道了1例35岁多发 性子宫肌瘤的孕妇在孕21周发生子宫破裂,术中进行子宫 破裂口修补,术后继续妊娠至孕32周剖宫产,母儿预后良 好。Pergialiotis等 [8] 对3 900例产妇在剖宫产是否需同时行 子宫肌瘤剥除做了Mata分析,有2 301例在剖宫产时进行 肌瘤剥除,1 599例仅行剖宫产术,其中子宫肌瘤剥除组的 手术时间、术后住院时间均延长,手术时间和血红蛋白下降 有相关性,但不会增加术后出血的风险。对于单发肌瘤,可考虑术中行肌瘤剥除术。 本例患者半年前有腹围增加、腹部膨隆等症状,术中 证实为巨大浆膜下肌瘤,其对月经周期及月经量影响小, 患者婚前及孕前均未行相关检查,故不能提早发现。巨大 肌瘤位于腹腔,对宫腔压迫影响小,故能自然受孕,在孕 期产检时发现腹腔巨大肿块。因患者高龄初产,胎儿珍贵, 可选择的检查手段有限,而核磁共振成像(MRI)技术优 于其他的检查,没有射线影响,对母儿均安全。对于盆腔 包块,子宫颈、子宫体和卵巢异常,骨盆测量,胎儿心脏 检查等均可选择应用核磁共振检查。患者术前低热,咳嗽, 肿瘤性质不明,术前请呼吸内科,普外科,麻醉科等相关 科室会诊,予静脉抗炎治疗后施行手术探查,麻醉方式选 择硬膜外麻醉,减小对胎儿影响。因肿瘤大选择纵切口, 术中证实为巨大的浆膜下肌瘤,行肌瘤剥除术,术后缝合 选择皮钉+减张缝合法,伤口拆线延迟至术后两周拆线, 拆线后伤口愈合良好。术后患者体温正常,考虑与子宫肌 瘤红色变性有关,术后给予抗炎,营养支持等治疗,术中 术后均予黄体酮肌注保胎治疗,出院后继续妊娠。因此对 于育龄期妇女,应重视婚前、孕前检查,能对疾病早期诊 断、早期治疗,孕期发现盆腔包块,可行MRI检查,围手 术期应用保胎药物抑制子宫收缩,术后伤口减张缝合并延 迟拆线,对于术后恢复均有很大帮助。

参考文献略。

原始出处:

张阳,叶佳,张金伟,曹迎九等,妊娠合并巨大子宫肌瘤术后继续妊娠一例[J],中国妇产科临床杂志,2019,20(3):273-274

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