病例分享：这样的结节就算是原位癌也是得切！原位癌剔除出肺癌定义之外似乎没啥意义，除了对商业保险有利

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前言：现在大家都知道原位癌没有危险，如果能确定是原位癌甚至不需要手术。因为2021年的病理新分类中已经将原位癌与不典型增生剔除出肺腺癌之外了：

WHO肺腺癌2021年最新的分型将非典型增生与原位腺癌划到了“腺体前驱病变”中，它与腺癌是并列的大标题，腺癌下面再分：微浸润性腺癌、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。而且进一步描述如下：

影像上的表现，原位腺癌应该是5-30毫米的纯磨玻璃结节，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿行，但无血管弯曲。当然若病灶在10毫米以上时，诊断原位腺癌要慎重，因为1厘米以上的病理上是原位腺癌的少见。既然已经不算是肺腺癌，那肯定是安全呀。所以结友改成纠结于自己的结节有没有达到微浸润性腺癌，更怕已经是浸润性腺癌。可这个病理分类的改变有个无法自证的矛盾：结节性质的100%确诊需要病理依据！2022年版的国家卫健委肺癌诊疗指南中又明确指出“原位癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻标本中完成，需要手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断”！

这就导致了“原位腺癌病理上不算癌，但不完整切除又无法诊断”的矛盾之中。而且我之前多次分享过其实肺结节可以在影像上表现类似而病理上完全不同的各种病理类型：下面的四幅CT图分别是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌，是我们术后有病理依据确诊的病例。但显然凭术前影像并无法区分的：

所以我多年前就说要淡化病理类型而从风险高低的角度来考虑是否手术的问题。今天分享的这个病例虽然术后病理也是原位癌，事后看似乎开早了，但其实从术前影像上来看，那是有风险的！所以我仍然建议其手术。

病史信息：

患者，女性，56岁。

主  诉：发现右侧肺部阴影3年余。

现病史：患者3年余前当地医院检查发现右肺上叶结节，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，予以保守观察，定期复查。今日患者为复查来我院吴山院区门诊就诊，2026-03-17 肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：1.【靶结节】右肺上叶小结节，LUNG-RADS 4a。患者现无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

非薄层5毫米层厚的CT上见右上叶磨玻璃结节，是纯磨密度的，但它有数支微小血管进入，表面略显毛糙。

薄层上看密度不太纯，边缘毛糙，血管进入明显。

血管有两支均进入病灶。

上图示灶内似乎有点小空泡征的样子。

靶重建后发现病灶密度不纯，灶内血管穿行，边缘毛刺明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

灶内密度不均，且有细支气管通气征，表面不平不光滑，整体轮廓清楚。

血管进入并有异常增粗。

血管进入以及边缘不光滑，这个视角仍是磨玻璃密度的。

临床考虑：

这个病灶有几点是确切的：1、随访持续存在的轮廓与瘤肺边界清楚的磨玻璃密度结节，考虑是肿瘤范畴的（包括不典型增生与原位癌）；2、密度虽说不上显著纵隔窗实性成分，但显然也非纯而淡的，灶内密度还显得有些杂乱，严格意义上应该是异质性磨玻璃结节；3、有多支血管进入且血管有异常增粗、灶内有细支气管通气征，并非是腺体前驱病变的影像表现，个人术前判断更倾向于微浸润性腺癌；4、病灶位置很好，位于能简单楔形切除的位置，若手术肺功能影响几乎可忽略不计，手术创伤小、恢复快。

最后结果：

结友入住杭州市第一人民医院胸外科由叶建明团队予以手术，术前先穿刺定位以追求更少的肺组织切除：

绿色箭头处示定位钩，红色箭头处示病灶，位置非常精准。

切除病灶剖面灰白，质稍硬。

病理示：原位腺癌。

感悟：

最后病理是原位癌，切早了吗？事后看似乎是早了，甚至都在病理上不能算肺腺癌，可以术前影像的鉴别点在哪里？几乎是不可能凭术前影像完全来诊断的。指南也认定要切除的标本完全取材，甚至快速切片都不能诊断。所以仍回到我之前提的“淡化病理类型，以风险高低来决定手术时机”才是临床更实用，也是更平衡创伤与风险的决策思路。当然若同样是此灶，位置深，需要切肺叶才行，那是仍可与患者充分沟通后选择谨慎随访的。因为那样的话，创伤是大的，随访的风险却不太大，实性成分的增多或范围的增大再切也是可行的。当影像上有一定风险，楔形切除即可完全切除病灶且术后病理却是原位癌其实是非常好的干预时机，因为解除了风险，又得以证实肯定不会转移，切除即治愈，排除了浸润性腺癌的可能性。虽然磨玻璃密度为主的浸润性腺癌也是预后非常好，但心理上仍是不一样的。