01
真实病例
这是一位老年患者，粗略一看他的检查结果，你可能想不到，他已经是中度肾衰竭了。
这位老人69岁，高血压许多年，一直用药治疗，但并没有将血压控制正常。近两年出现夜尿增多，一晚上起夜3次。
检查曾发现血肌酐轻度升高，后复查又恢复正常，查肾脏彩超示双肾皮质回声增强，双肾动脉轻度硬化，见下图：
家人不放心，于是看我的门诊。
我给他做肾功能显像检查，发现肾小球滤过率（GFR）42.85ml/min，而且左肾为26.17ml/min，右肾为16.69ml/min，见下图：
患者检查报告
根据肾小球滤过率，专业上对慢性肾脏病（CKD）进行分期：
CKD1期：GFR>90ml/min（肾功能正常）
CKD2期：GFR 60-89ml/min
CKD3a期：GFR 45-59ml/min
CKD3b期：GFR 30-44ml/min
CKD4期：GFR 15-29ml/min
CKD5期：GFR <15ml/min （或已经透析者）
他的肾小球滤过率为42.85ml/min，属于3b期，通俗的说，已经中度肾衰了。中度肾衰了血肌酐为什么不高？怎么没有症状？是什么原因导致他肾衰的发生？如何治疗呢？
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02
血肌酐
我先从血肌酐说起。血肌酐是肌肉等蛋白质的代谢废物，通过肾脏排出体外。专业上用血肌酐含量来判断肾功能，血肌酐升高就意味着肾功能下降。
人体的代谢废物那么多，为什么用血肌酐值来判断肾功能呢？
人体每天代谢产生的血肌酐量是相对固定的，而其排泄途径也是单一通过肾脏。如果肾功能正常的话，即使饮食不注意，产生的较多，肾脏也会及时排泄掉。一般来说，只有肾功能出现问题，血肌酐才会升高。
但这位老人却“不按套路出牌”，肾功能下降了，血肌酐却没有升高。
其实，这种情况在老年人中很常见。
03
老年患者
老年人食量减少，代谢减慢，肌肉萎缩，每天血肌酐产生的量明显减少。即使肾功能减退、肾脏排泄肌酐的能力下降了，血肌酐也不会太高。
所以，千万不要认为老年人血肌酐正常，肾功能也是正常的。如果老年人血肌酐明显升高了，说明肾功能已经很差了。
那老年人如何判断肾功能呢？
专业上，根据血肌酐值并结合患者的年龄、体重等计算肾小球滤过率，称估算肾小球滤过率（eGFR）。肾小球滤过率是判定肾功能比较准确的指标，无论年轻人还是老人都适用。当然，更准确的指标就是我给这位老人做的ECT，也就是肾功能显像。
ECT测得的肾小球滤过率是判定肾功能的金标准。此外，ECT还能测量分肾功能——两个肾脏功能分开测。
一般来说，绝大部分肾脏病导致的肾功能下降，两个肾脏是一致性下降，不会一个轻、一个重。
但这位老人的右肾功能更差，结合病史及肾脏彩超结果分析，考虑该老人是高血压性肾病，双肾动脉粥样硬化狭窄，右肾动脉狭窄更严重。
也就是说，他右肾萎缩、肾功能下降的原因，除了长期高血压之外，更主要的原因是右肾动脉粥样硬化狭窄，右肾缺血萎缩。当然，动脉粥样硬化的发生，高血压也是主因。
04
动脉粥样硬化
据统计，大约80%～85%患者肾动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化引起的，往往同时伴有冠心病、脑血管病、下肢动脉狭窄病变。
有一项研究发现，在346例冠心病患者中，有28%合并有肾动脉狭窄。在美国，由肾动脉硬化狭窄造成的尿毒症年增长率是最高的，为12.4%，已超过糖尿病的8.3%。
但是，和冠心病、脑血管病等动脉粥样硬化不一样的是，肾动脉狭窄后往往没有疼痛等症状，患者一般感知不到；或者出现了症状也不典型，常被患者忽略。
比如说，肾动脉狭窄以后会出现肾血管性高血压，血压非常高，而且难以控制。但这类患者往往之前就有高血压，大部分患者想不到肾脏出现了问题。
还有，肾脏缺血后，肾小管功能减退，尿的浓缩能力下降，主要表现为夜尿增多。这位老人也出现了夜尿增多，但是被他忽略了。
肾动脉粥样硬化狭窄的主要治疗措施是严格控制血压和血脂，狭窄到一定程度也可以放置动脉支架。但据统计，放置支架后对肾功能的保护作用和药物相比并没有多大的优势，不过对血压控制有帮助。如果肾功能下降明显，比如说肾脏萎缩小于8cm等，即使血管再通肾功能也无法恢复，放置支架也就没有意义了。
总之，低盐低脂优质低蛋白饮食，药物控制血压和他汀类降脂药降血脂仍是目前的主要治疗措施。
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#中度肾衰竭#
45
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80
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46
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41
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非常精彩，受益非浅
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