医疗体系结构性调整的政策趋势

医改自2015年以来呈现加速，随着国家医保局的成立，支付方成为改革的主力。随着支付方的政策密集出台，药品和服务市场将面临巨变。不过，这一改革不是一蹴而就的，仍需要较长时间的博弈和推动。

医保改革的动因不仅仅是因为老龄化导致的制度存续性的长期危机，更关键的是医保自身制度性的变革需求。长期以来，医保管理较为粗放，骗保率高企，监管层不仅缺乏精细化管理工具，也缺乏管理的权力。另一方面，中国医保的保障水平不高，长期以来维持广覆盖低水平，要加深保障却面临资金匮乏。因此，医保改革的核心是通过结构化调整，在加深保障的同时降低无效支付。所谓的无效支付是指骗保和大量不合理的支出，无效支出不仅浪费了医保资金，也导致医保无力来加深保障。

为了达到医保改革的目标，主要改革的焦点集中在对产品进行甄别和价格调整，对服务的支付进行精细化管理。改革的启动首先集中在产品，原因是产品占据了医疗开支的主力，而且存在大量的灰色利益链，挤压水分比较容易。而在以药品和耗材为主的价格调整之后，医疗服务价格的调整也将随之展开，在住院领域的DRG支付和门诊领域的点数法将是主要的手段。但服务领域的链条较长，改革并不如产品容易，特别是如何扭转医生的经济动力将是改革的难点。

为了保证改革的进展，医保自身的改革也在紧锣密鼓地展开，首先是改革现有的筹资体系，取消城乡居民医保的个帐，未来对城镇职工医保个帐也将逐步缩小。在个帐弱化的同时，门诊统筹将逐渐强化，以保证个人的权益。在筹资上的改革主要为了强调医保的共济作用，减弱个人套现的冲动，以维持医保总盘子的规模。

其次，是权力上收，这分为提高统筹层次和建立统一的医保待遇清单。通过提高统筹层次，改变原先碎片化的医保管理，加强共济能力。这也是医保基金出现地区不均衡之后，其他国家或地区普遍采用的方式。而统一医保待遇清单主要是通过加强中央的权力，以避免原先各地政策差异形成政策洼地，从而导致医保改革出现倒退。

最后，医保与其他社保的整合。随着过去几年生育保险的当期穿底，将其合并入医保以保证可持续性是政策的既定目标。但随着生育率的下降，生育保险已经产生结余，合并之后可能反向支撑医保。而长期护理保险的发展则主要基于老龄化社会的需求。但之前长护险在地方只是试点，且资金主要来自医保，这消耗了医保资金，显然不利于医保的发展。未来长护险将建立独立筹资体系，这对整体的护理服务市场和支付都将产生很大的变革。

而在服务领域，监管层主要的目标是应对支付方可能的冲击，进行提早改革。为此，卫健委在2019年分别提出了对公立三级医院和二级医院进行绩效考核，以加强公立医院自身的改革动力，特别是针对病案首页质量的提高和编码统一这两个支撑体系的强调。另一方面，医联体的建设从原先的较为宽泛向更为紧密的医共体转移，通过在县域建立医共体，导致地区医疗资源的事实垄断，以提高自身和支付方的谈判能力。

而在社会办医领域，虽然政策频出，但面临着公立医疗机构日益集中的趋势和人才的匮乏，自身的发展长期呈现多而不强的格局。特别是随着支付方的系统改革，弱小的民营医疗机构将面临更大的调整。

最后，在药品领域，尽管修订版的《药品管理法》已经实施，在具体从生产、流通到零售领域进行了一定的改革，但政策强度无法与医保对药价的调整相比。面对集采和谈判，药企首先是如何生存下去，然后是如何发展。当然，市场的洗牌对大型药企比较有利，由于其产品线丰富和资金充裕，在产品结构调整和并购双重的发展模式下，抗风险能力较强。但对中小企业压力较大，这会加大市场的并购力度和洗牌，推动行业集中度加大。

而在药品零售领域，虽然集采和药品谈判在院内挤压了药品销售，但零售渠道不可能成为行业的救命稻草。医保带量采购导致药价快速下跌，院内药价的下跌导致零售端药价的连锁反应，从而使得外流的处方不再有高额的收益，即使只从药品买卖的角度来看，部分药品已经很难产生符合零售端期望的利润，这导致其经营这类处方药的意愿度不高。

总之，在支付方推动的改革下，政策将持续推动市场和监管环境转型，从一个扭曲的医疗市场回归正常。在这一进程中，各方的利益将重新调整，这也将产生新的市场机会。