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肩锁关节脱位影像学诊断进展

2015-11-25 作者:上海交通大学附属第六人民医院骨科 薛培璘   来源:国际骨科学杂志2015年9月第36卷第5 我要评论7
Tags: 肩锁关节  

作者:上海交通大学附属第六人民医院骨科  薛培璘

肩锁关节脱位发生率约占肩部损伤的9%~10%,是临床常见的肩部运动损伤。临床上应根据肩锁关节不同脱位程度选择相应的治疗方案。近年来随着肩锁关节损伤机制的深入研究,临床医生可根据病史、体检及影像学检查,深入评估患者损伤程度,以进行准确诊治。目前对于肩锁关节脱位诊断多采用Rockwood分型,一般认为对RockwoodⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位应采取保守治疗,对Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型肩锁关节脱位应行早期手术治疗,但对Ⅲ型肩锁关节脱位应采取保守治疗还是手术治疗,仍存在争议。

影像学检查对肩锁关节损伤的评估至关重要。随着影像学技术的进步,根据影像学检查如超声、CT及MRI检查等进行Rockwood分型有多种方法。目前对肩锁关节脱位各分型的诊治,尚缺乏统一认识。

肩锁关节解剖特点

Rockwood分型主要根据肩锁韧带和喙锁韧带损伤程度进行分型。肩锁关节主要由锁骨远端及肩峰内侧缘所构成,两关节面之间有一关节盘,周围包裹关节囊,肩锁韧带和喙锁韧带可提供肩锁关节稳定性。肩锁关节囊上缘和下缘增厚部分构成肩锁韧带,主要抵抗锁骨后移,喙锁韧带位于锁骨外侧1/3下缘至喙突基底部,分为斜方韧带和椎状韧带,斜方韧带是喙锁韧带前外侧束,形状为四边形,主要抵抗锁骨后移和部分上、下、前移;椎状韧带位于斜方韧带后内侧,主要抵抗前、上移。研究表明,肩锁关节最主要的稳定结构为喙锁韧带。此外,三角肌斜方肌筋膜亦提供部分肩锁关节稳定性。正常肩锁间距为1~3mm,喙锁间距为1.1~1.3CM。

肩锁关节脱位机制

暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因,以直接暴力多见,例如当肩关节内收时,暴力从外上方打击,肩峰及肩胛骨猛然向下,依次损伤肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带至三角斜方肌筋膜而发生脱位,而间接暴力少见,例如跌倒时,肩部着地,力传导至肩锁关节而发生脱位。

肩锁关节脱位分型

肩锁关节脱位分型于20世纪60年代由Tossy等首先提出,其根据体检结果和影像学检查显示的韧带损伤范围,将肩锁关节脱位分为3型,此即Tossy分型。Ⅰ型:肩锁韧带部分或完全撕裂,但喙锁韧带无损伤,X线检查显示锁骨发生轻度移位;Ⅱ型:肩锁韧带完全撕裂,同时伴有喙锁韧带损伤,X线检查显示50%的锁骨远端上翘,使得锁骨远端较肩峰高;Ⅲ型:肩锁韧带及喙锁韧带均发生断裂,锁骨与喙突之间的间距增大非常明显,X线检查显示锁骨远端完全移位。

Rockwood等于1989年将肩锁关节脱位分成6型,目前此分型受到广泛应用,此即Rockwood分型。Ⅰ型:肩锁韧带扭伤,喙锁韧带完整,肩锁关节保持稳定,X线检查显示关节无异常,MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象;Ⅱ型:肩锁韧带发生完全断裂,喙锁韧带损伤,肩锁关节半脱位,X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25%;Ⅲ型:肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,肩锁关节全脱位,X线检查显示喙锁间隙较正常增加25%~100%;Ⅳ型:肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,伴有锁骨远端后移,甚至穿入斜方肌,固定于斜方肌内;Ⅴ型:肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,X线检查显示喙锁间隙较正常增加100%~300%,锁骨位于皮下;Ⅵ型:肩锁关节全脱位,肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

肩锁关节脱位影像学检查

Ernberg等提出,虽然大多数肩锁关节脱位损伤以单侧居多,但由于关节发育个体差异,临床上应行双侧影像学检查以鉴别患侧损伤程度,以免造成误漏诊。分型系统应具有可靠性和可重复性,然而尚无研究证实Rockwood分型在肩锁关节脱位诊治中的可靠性。

人为偏倚  KRAeuTLeR等提出,临床医生对Rockwood分型一致性较高,而放射科医生与临床医生对Rockwood分型一致性较低;目前尚缺乏可靠且统一判断肩锁关节脱位损伤程度的方法,尤其是Ⅲ型与Ⅳ型及Ⅲ型与Ⅴ型的鉴别,且Ⅳ型在影像学判断上存在许多难点,往往需要标准的腋位X线片辅助判断是否有锁骨后移存在。Ch0等对28例不同程度的肩锁关节脱位患者摄X线片和三维CT检查,予以10位观察员(5位临床医生和5位放射科医生)进行Rockwood分型,结果发现其分型均不一致,人为偏倚大,可靠性低。

X线检查 腋位X线检查对Ⅳ型肩锁关节脱位进行诊断时,必须判断锁骨远端是否向后方移位,往往需要标准的腋位X线片来辅助诊断。然而,有多项研究表明,由于RockwoodⅣ型肩锁关节脱位缺乏国际标准化观点,没有明确患者X线检查拍摄位置,亦未客观地度量损伤程度,即使有标准的腋位X线片亦不能精确诊断Ⅳ型肩锁关节脱位。

ALexander等研究肩关节侧位X线片,认为肩部轻微倾斜致肩胛骨前旋和手臂位置偏移,可能掩盖锁骨远端移位,造成误漏诊。目前有多种诊断方法如CT、MRI、超声及X线检查等可加强肩锁关节脱位分型的精确性。Tauber等提出了仰卧位动态腋位摄片方法,对25例患者分别采用2种体位摄片,在腋位X线片上沿肩关节盂唇表面作一直线,肩峰前缘与锁骨前外侧缘连线再作一直线,2条直线的夹角定义为盂唇-肩峰-锁骨角,以2种体位摄片角度的差值评估锁骨水平方向稳定性,结果表明仰卧位动态腋位X线检查对锁骨后移更敏感;坐位腋位X线检查显示锁骨后移8例,仰卧位动态腋位X线检查显示锁骨后移14例;经统计学分析受试者工作特征曲线(R0C曲线)显示当GACA差值≥12.3时(特异性92%,敏感性93%),可诊断为Ⅳ型肩锁关节脱位。仰卧位动态腋位X线检查可有效降低解剖学个体差异,Ⅳ型肩锁关节脱位诊断准确度更高。

但其缺点在于样本量不够,需更多前瞻性研究进一步证实;摄片次数较多,患者辐射量吸收较多;要求患者多次摆动体位而造成痛苦。急性肩锁关节脱位患者在摄常规站立位或坐位腋位X线片时,常因难以忍受疼痛而改变正确体位,导致X线检查质量下降。

Rahm等为了确定腋位X线片最佳拍摄角度,准备10个健康肩关节标本,每个标本应用C形臂X射线机进行冠状位及矢状位拍摄,结果提示最佳拍摄角度无统计学意义,可能原因在于每个肩锁关节的锁骨和肩峰形状及方向具有个体差异。Lee等筛选466位曾摄双侧肩关节正位X线片的健康者(8~18岁),测量其X线片肩锁关节变异度,结果表明肩锁关节变异度随着年龄的增长而变小,提示由于骨骼发育的原因,肩锁关节存在一定的变异性。

ZANCA位X线检查  ZANCA位X线检查系患者正面对着X线机球管,球管向上倾斜10°~15°,摄双侧肩锁关节。有研究表明,ZANCA位X线片可更好地显露软组织及肩锁关节,且只需使用普通肩关节X线检查一半的放射剂量。VAismAn等筛选150例肩锁关节脱位患者,其中Ⅰ~Ⅴ型各30例,摄ZANCA位及腋位X线片,并在ZANCA位X线片上测量两侧肩锁关节宽度,发现ZANCA位X线片中肩锁关节宽度增加≥60%(敏感性为95.7%,特异性为97.5%)可以诊断为Ⅳ型肩锁关节脱位锁骨远端后移。此方法有利于减轻摄腋位X线片带来的痛苦、减少检查费用及降低临床误诊率。

应力MRI检查  临床上给予肩锁关节脱位患者上肢负重或压力后进行影像学检查,有助于区分有争议的分型,尤其是Ⅱ型和Ⅲ型脱位,但有加重损伤的风险及造成患者痛苦的可能。

Bossart等指出,与非应力X线检查相比,应力X线检查仅有3/83(4%)的患者喙锁间隙增加≥5 mm。这表明应力摄片方法临床价值有限。Nemec等研究44例肩锁关节脱位患者,发现根据X线和MRI检查进行分型,有23例(52.2%)结果一致,经MRI检查有16例(36.4%)被重新归为较低损伤分型,有4例(11.4%)被重新归为较高损伤分型,结果表明Rockwood分型存在许多矛盾,认为可根据需要结合MRI检查评估韧带损伤严重性,从而选择合适的诊治方案。

Izadpanah等分别给予10例急性肩锁关节脱位患者和6例慢性肩锁关节脱位患者X线及MRI检查,同时比较应力及非应力影像学资料,发现其中有1例应力X线检查显示Ⅴ型肩锁关节脱位而应力MRI检查显示喙锁韧带完整;提出应力MRI检查可更清楚地显示韧带结构,提供韧带形态及功能信息,有助于临床鉴别分型。

超声检查  Rockwood分型中鉴别Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ型肩锁关节脱位是以喙锁间距作为判断依据,然而并未详细说明喙锁间距如何测量。

Jensen等对16例肩锁关节脱位患者使用超声检查测量健侧喙锁间距,结果显示为平均(22.7±4)mm。这与众所周知的喙锁间距为1.1~1.3 CM不同。Fenkl等研究认为这是由于使用不同诊断工具的缘故,超声及X线检查检测喙锁间距并不具有可比性,因为这两种测量方法的解剖位点(X线检查是以锁骨下表面与喙突上表面最高点的距离作为评价标准,超声检查是以锁骨最深点与喙突顶最高点的距离作为评价标准)和投影平面不同,表明使用超声检查测量喙锁间距不能参考常规的解剖间距,需对比健侧与患侧的喙锁间距,才能判断其损伤程度。Lee等筛选466位曾摄双侧肩关节正位X线片的健康者(8~18岁),测量每位健康者X线片上的垂直喙锁间距及最短喙锁间距,结果显示垂直喙锁间距不受年龄及性别的影响,其变异度较小,提示应以喙锁垂直间距判断肩锁关节脱位损伤程度。

结语

目前广泛应用的Rockwood分型可靠性存在许多争议,近年来大量研究证实Rockwood分型存在许多问题,缺乏一致认可的标准。在判断肩锁关节脱位严重程度时,应注意:①进行双侧肩关节对比检查,从而最大限度地降低偏移;②测量喙锁间距时应以喙突上缘与锁骨下缘最短垂直距离作为标准;③评估Ⅳ型肩锁关节脱位有无锁骨远端后移时,双侧肩关节腋位X线片拍摄摆位需确保一致,以免造成体位上的误诊;④如患者因急性疼痛而不愿摄腋位X线片,可摄双侧ZANCA位X线片并测量肩锁宽度,评估Ⅳ型肩锁关节脱位;⑤如难以判断手术指征时,有必要结合MRI及超声检查进行诊断。

目前除了肩锁宽度与Ⅳ型肩锁关节后脱位外,尚无关于喙锁间距与肩锁关节区域(锁骨远端至肩峰区域)的研究报道,肩锁关节脱位造成喙锁间距的增加可能与锁骨远端上翘程度有关,具体关系尚需进一步探讨。Rockwood分型需进行改良,以加强诊断准确性及弥补其中不足,使其更具可靠性、精确性、统一性及临床指导意义。

来源:国际骨科学杂志2015年9月第36卷第5期

 



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185********(暂无匿称)

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2017-7-20 11:14:38 回复

1564535****(暂无匿称)

学习了,谢谢。

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2016-11-28 22:31:43 回复

1826263****(暂无匿称)

值得学习

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2016-10-22 0:28:26 回复

1879600****(暂无匿称)

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2015-12-9 23:21:00 回复

liushui8012

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2015-12-9 9:04:00 回复

liushui8012

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2015-12-9 9:03:00 回复

1565719****(暂无匿称)

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2015-11-28 19:29:00 回复

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