CT诊断肺结核宝典:这是我见过最好的经验总结!

2019-04-11 孙丹雄 医学界呼吸频道

CT一眼看穿肺结核秘籍来了!

为什么经验丰富的医生一看CT就知道是肺结核?因为肺结核的CT很有特点!之前看过很多书,比如第七版内科学这样描述肺结核影像学:

肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段,密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。

很多书对于肺结核CT特点的描述,太笼统,或者完全是一堆枯燥无味的文字,缺乏图片,对于初学者,看完之后一头雾水。

读研究生的时候学肺结核CT,我也很困惑,直到看到张国桢等专家编写的《胸部CT鉴别诊断学》,我才恍然大悟,原来这就是肺结核!这本书对肺结核CT特点的描述,我认为是最经典、最浅显易懂的!

今天,我就结合这本书,还有我的经验,我管过的、抗酸阳性的肺结核病人,来总结一下肺结核的CT特点,并且结合大量经典图片,让大家快速学会如何利用CT诊断肺结核!
 
说一句废话,CT只能看出来肺结核可能性很大,不是100%的诊断肺结核!另外,今天只讲典型的肺结核,特殊的肺结核,比如有些肺结核像间质性肺炎,或者巨大的结核球等等这些不典型的、特殊的、奇葩肺结核,今天不讲,因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断,从CT上高手亦很难看出来!

简单一句话,肺结核的CT特点:

三多三少(多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性)。

我把肺结核的CT特点概括为:

1
好发部位

肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背段,这是肺结核最基本的特点!为什么结核容易长在这些地方,目前没有公认的理由。

可能因为人直立时,这些部位的血压相对低, 血液循环差,巨噬细胞减少,导致局部抵抗力低,并且,这些部位氧气多,结核是需氧菌,在上叶的尖后段和下叶的背段聚集,正所谓占尽天时地利。





2
病灶多形态

很多结核,特别是典型的肺结核,往往是很多种形态。大叶性肺炎,表现为斑片状阴影;肺癌,表现为肿块,或者结节;金葡菌肺炎,常出现空洞。但是,肺结核常常有条索状阴影,有大小不等的结节,有空洞,有实变,有大小不等的斑片状阴影等,多种形态的病灶混合在一起!



下图是普通细菌引起的小叶性肺炎,病灶形态单一。↓↓↓



3
多部位

早期肿瘤、大叶性肺炎等,常常局限在某一个肺叶生长,但是,肺结核的本质就像资本主义,喜欢到处扩张地盘,就像美国,恨不得这个太阳系都是他家的!很多典型的肺结核常常侵犯多个肺叶或者肺段!



4
常有结节

肺结核,其中“结”字,反应在CT上就是常常有大小不等的多发结节!个人发现,肺结核的CT很少没有结节的!如上图。
 
并且,肺结核多发的结节,一般偏小。假如结节偏大,分布不均匀,则要考虑转移性肺癌



5
结节一般不会堆积在一起
 
肺结核的光棍特征,肺结核虽然子满天下,但是不像肿瘤喜欢同性恋(多个结节堆积在一起),肺结核的小结节常常分散在两肺,各玩各的,各自为政!



6
少肿块

肺结核很少形成肿块!假如一个肿块,肺穿刺活检提示肉芽肿,也不要轻易诊断肺结核,而要考虑肺癌。以前遇到一个病人,一大个肿块,穿刺病理肉芽肿,再次穿刺:肺癌。除非病理报干酪性坏死,要不然,肿块不要轻易诊断肺结核,那是肺癌的特色。

7
少增强

肺结核因为干酪性坏死,增强CT强化一般不明显!但是,有些肺结核在增殖阶段,生长活跃,没有形成明显坏死,有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著强化。肺癌生长需要血供,常常显著强化。

■ 无强化:强化CT值<10 HU;轻度强化:强化CT值达10 ~20 HU;中度强化:强化CT值达20~30 HU;重度强化:强化CT值≥30 HU。
 
■ 也有学者这样分类:轻度强化:CT值上升<20 HU;中度强化(CT值上升20~40 HU),明显强化(CT值上升>40 HU)。
 
简单的说,就是增强CT上,病灶越白,强化也明显,肿瘤、一般细菌感染引起炎性结节常常明显强化,肺结核强化不明显。
 

 
上图是肺结核增强CT,病灶几乎无强化,和下面差别很大。



8
多钙化

肺结核生长缓慢,容易形成钙化!虽然很多疾病,包括肺癌也会钙化,但是肺结核钙化相对更常见!

9
病灶变化慢

传统的方法培养结核菌需要多久?大约2月!结核杆菌生长缓慢,肺结核一般病灶变化也很慢!一般细菌如同撒尿,来也匆匆,去也匆匆!肺结核是瘟神,老年性痴呆!来也慢吞吞,去也慢腾腾。假如抗感染治疗,三五天病灶就吸收了大半,那几乎可以排除肺结核。

10
卫星病灶

肺结核的结节常常多发,不喜欢堆积,就算是一个结节,也要整个卫星病灶。就像官僚主义,出行总要带个卫兵,要不然没有面子!



11
肺结核空洞光滑、壁薄

肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦!肺结核的空洞壁常很光滑,典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚,且乱糟糟的。





12
结核毁损肺

毁损肺,就是肺废掉了,肺烂掉、几乎没有功能了。在中国等等非发达国家,毁损肺大多数是肺结核造成的。结核毁一生。

摄影穷三代,单反毁一生!考古穷三代,盗墓毁一生。甚至还有人说:清华毁一生,北大穷三代。来来来,你来读云南大学,让我来读北大穷三代。



13
结核容易沿着支气管播散

结核的特点之一便是沿着支气管播散,在支气管周围形成密密麻麻的小结节,在外周小支气管播散形成树芽征。虽然其他疾病也会这样,但是结核相对更常见。
 


所谓结核沿着支气管播散,简单的说就是病灶大部分都分布在支气管周围。



下图是我在肺部影像联盟看到的一个特殊空洞,支气管进入空洞,提示结核,我把它也理解为结核沿着支气管播散的一个情况。


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