完全性右束支传导阻滞4 年后自行消失1 例
2019-05-27 吴亚文 杨震 心脏杂志
患者，男性，69岁，退休人员，主因“发作性心悸3年余”于2017年3月9日在我院住院治疗，2017-03-10静息心电图示:心房颤动(房颤)。反复多次复查静息心电图仍示心颤。患者自诉确诊房颤3年余，院外规律口服华法林抗凝治疗。既往有高血压病史10年，最高血压150/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，口服坎地沙坦酯片(每晚8mg)，平时血压控制在140/80mmHg，否认冠心病及糖尿病病
1临床资料
患者，男性，69岁，退休人员，主因“发作性心悸3年余”于2017年3月9日在我院住院治疗，2017-03-10静息心电图示:心房颤动(房颤)。反复多次复查静息心电图仍示心颤。患者自诉确诊房颤3年余，院外规律口服华法林抗凝治疗。既往有高血压病史10年，最高血压150/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，口服坎地沙坦酯片(每晚8mg)，平时血压控制在140/80mmHg，否认冠心病及糖尿病病史。追溯患者近4年来我院门诊就诊情况如下:2012-12-05患者于我院体检时静息心电图示:窦性心律和完全性右束支传导阻滞(cＲBBB)。2013-12-12患者曾因心悸于我院门诊复查静息心电图示房颤和cＲBBB。此后患者心悸反复发作并于我院门诊多次复查静息心电图均示房颤和cＲBBB，见图1。综上所述，表明患者cＲBBB至少存在4年余，但目前已自行消失。
2 讨论
本文就患者4年后cＲBBB自行消失进行讨论。患者2012年心电图提示有cＲBBB，未予特殊治疗，2013年因心悸复查静息心电图发现房颤后规律口服华法林抗凝治疗，此后多次复查心电图cＲBBB持续存在，2017年患者再次复查心电图cＲBBB自行消失。cＲBBB临床上较常见，一般为不可逆改变，鲜有自行消失的病例。这取决于右束支本身细长的解剖结构，极容易受损出现传导障碍，一旦受损极难恢复。通常，引起cＲBBB的原因可见于生理情况时，即因右束支的有效不应期相对长，容易出现频率依赖性的传导阻滞，特别是在房室折返和房室结折返性心动过速时比较常见，可达14%～25%。快频率依赖性的传导阻滞是由于右束支尚未脱离不应期，激动只能沿对侧束支下传，形成束支传导阻滞型QＲS波。对比2016-09-08心电图(患者心室率约75次/min)与2014-04-24心电图(心室率约100次/min)，患者cＲBBB持续存在，故可基本排除频率依赖性传导阻滞。其次，cＲBBB还可见于病理情况时，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病等。此外，导管消融或外科切除的室间隔成形术、横纹肌萎缩症、肺栓塞、导管机械损伤等均可导致，此患者均无上述病史。
王亮，侯亚芹等曾相继报道过长期cＲBBB未经特殊治疗而自行消失的个案，王亮所报道的病例是一名79岁男性，有陈旧性前间壁心肌梗死、频发室性早搏等病史，入院心电图提示间歇性cＲBBB1d后心电图表现为持续性cＲBBB，此后cＲBBB持续存在5年后自行消失。侯亚芹所报道的病例是一名61岁女性，退休人员，有支气管哮喘病史，cＲBBB持续存在27年后，静息心电图示窦性心律、间歇性cＲBBB。再2月后复查心电图cＲBBB自行消失。
本例患者虽无呼吸系统及心肌梗死等病史，但有高血压病、房颤病史，cＲBBB持续存在4年后自行消失，期间未发现间歇性cＲBBB。这两例病例报道与本病例中的患者均为长期存在cＲBBB，且均未经特殊治疗于多年后自行消失。
但通过本病例与以上两例病例进行对比，发现有以下不同点:①3例病例所报道的患者基础疾病不同。王亮所报道的患者有陈旧性前间壁心肌梗死、频发室性早搏等病史，侯亚芹所报道的患者有支气管哮喘病史，本例患者并发房颤病史;②王亮所报道患者发现cＲBBB时为间歇性，1d后转为持续性cＲBBB，并持续存在5年。侯亚芹所报道患者及本例患者发现cＲBBB时即为持续性cＲBBB;③侯亚芹所报道的患者cＲBBB持续存在27年，消失前存在2个月的间歇性cＲBBB。但王亮及我院所报道病例患者cＲBBB为突然消失，无间歇性cＲBBB过渡期。
本例患者在4年后cＲBBB自行消失，可能有以下原因:①患者虽无冠心病、心肌病等以上器质性病变，但并发房颤。有研究表明，不完全性右束支传导阻滞(IＲBBB)可能为＜40岁孤立性房颤患者的心电图标志物，与正常无IＲBBB的健康人对比，IＲBBB与孤立性房颤发病密切相关。那么是否可以推及cＲBBB与房颤的发病密切相关呢?其有待于进一步研究。②患者cＲBBB长期存在，此后自行消失，可能因为其右束支并未完全纤维化，或只是单纯的功能障碍，若机体能够得到长时间的休息，紧张、应激、疲劳等相关诱因去除后则可自行恢复其传导功能。本病例提示临床上常见的cＲBBB的患者，其心电图表现为束支阻滞，但并不能真正代表右束支本身不可逆的器质性病变，部分患者cＲBBB是可以完全消失的。即心电图cＲBBB的波形并不能完全代表右束支永久性受损、纤维化并丧失传导功能，其cＲBBB波形有可能完全消失，但相关机制还未明确。现临床cＲBBB发生率很高，且现在越来越多的证据表明，右束支传导阻滞并非无任何临床意义，若其并发急性心肌梗死或心力衰竭时，它将会是一种严重的传导系统疾病，常预示着临床经过凶险以及预后不良。关于cＲBBB的研究正在引起越来越多的关注，包括其传导功能在数年后自行恢复的机制等诸多领域都值得并有待进一步研究和探讨。
原始出处：
吴亚文,杨震.完全性右束支传导阻滞4年后自行消失1例[J].心脏杂志,2019,31(01):122-123.
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