男子突然出现吞咽困难、肢体无力......竟是这种常见药物惹的祸！

一位59岁男性患者突然出现说话含糊、吞咽困难和右侧肢体无力等症状，到底怎么一回事呢？

患者近期有胰腺神经内分泌肿瘤手术史，手术因并发腹腔感染，在过去的六周内接受了甲硝唑和环丙沙星的治疗。

患者因“说话含糊、吞咽困难和右侧肢体无力”入院，检查发现患者有中度构音障碍、眼球震颤、上肢运动障碍和共济失调步态，未发现临床眼肌麻痹或脑病。

因为怀疑其患有脑中风，所以做了MR检查。

图1

图2

MRI脑（图1，图2）显示双侧齿状核（A，长箭头）、延髓背侧（A，短箭头）、前庭神经核（B，长箭头）、橄榄上核（B，短箭头）、展神经核（B，箭头）和顶盖（C，箭头）的对称性T2加权高信号。

图3 丘脑内侧未见明显改变（D）

图4 DWI显示双侧齿状核和上橄榄核呈高信号

通过MR及临床资料诊断为：甲硝唑脑病。其诊断依据是神经影像学表现和长期使用甲硝唑的病史，并排除其他可能的疾病。停用甲硝唑后，患者的神经功能缺损逐步改善。

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甲硝唑性脑病（MIE）

甲硝唑是一种应用广泛、耐受性良好的抗厌氧菌的药物。MIE是一种罕见的具有中枢神经系统毒性的疾病，于1995年首次报道，其发病率和潜在机制尚不清楚。

一些人推测是由于甲硝唑或其代谢产物与神经元RNA结合而导致神经功能障碍，而另一些人则认为儿茶酚胺类神经递质（如去甲肾上腺素和多巴胺）与甲硝唑反应中形成的自由基是神经元损伤的根本原因。

目前尚无确定的MIE危险因素。有报告说，肝脏疾病是MIE（15%）患者最常见的既往疾病。MIE的合并症通常是糖尿病、高血压、高脂血症和胰腺神经内分泌肿瘤。

Kim等人已经证明，MIE受影响的患者甲硝唑累积服用剂量范围为21~135g，持续时间为14~90天。上述患者在被诊断为MIE之前，累计服用了53g的甲硝唑超过6周。

▎临床表现：

大多数MIE患者会出现小脑功能障碍，其次是精神状态改变和癫痫发作。最常见的小脑体征是共济失调和构音障碍。

▎MR表现：

文献中报道了MIE的几个放射学特征。双侧对称性T2加权高信号病变可见于小脑齿状核、中脑、桥背、背髓和胼胝体，但通常累及齿状核。如果累及脑桥背侧，病变往往出现在展神经核、前庭神经核和上橄榄核。胼胝体的受累往往在压部。上述患者T2加权高信号病灶的位置与报道最频繁受累区域的分布是一致的。

▎预后：

多数MIE患者停用甲硝唑后预后良好。大多数患者的症状要么有所改善（29%），要么完全康复（65%），少数人会有永久性的认知障碍。精神状态改变或癫痫发作的患者比那些小脑功能障碍的患者更有可能完全康复。

上述患者在最后一次的神经学评估中有轻微的残留运动障碍。另一方面，在MIE患者中继续使用甲硝唑治疗可能会导致不可逆转的不良后果，偶尔会有导致死亡的进行性脑病的报道。

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鉴别诊断

▎韦尼克脑病（Wernicke）

要考虑的主要鉴别诊断是韦尼克脑病，这是一种由硫胺素缺乏引起的疾病。可呈现与MIE相似的临床症状和放射学表现。临床表现被描述为精神及意识障碍、共济失调和眼肌麻痹的经典三联症。

Wernicke脑病的典型影像表现是乳头体、丘脑内侧和导水管周围灰质的双侧对称性T2加权高信号，这在MIE中是特殊的（图5）。然而，与MIE相似的非典型影像学表现可见于非酒精性患者。它们包括齿状核、小脑蛭部、脑神经核团和胼胝体压部的T2加权信号异常。

图5 MRI显示双侧丘脑内侧（A）、导水管周围灰质（B）和延髓背侧（C）呈对称性T2加权高信号。

图6 弥散加权成像高信号见于尾状核（D）、丘脑内侧核（E）和中脑导水管周围灰质（F，特征性的“?”形）。相应的ADC低信号出现在尾状核，符合弥散受限（G），而在丘脑内侧或导水管周围灰质（H，I）未见相应的低ADC信号。

图7 静脉注射对比剂后，中脑导水管周围灰质（J和K，长箭头）、乳头体（J和L，短箭头）、丘脑内侧（L，长箭头）和顶盖（L，箭头）均有强化。

因此，MIE和非酒精性Wernicke脑病之间的鉴别可能很困难，特别是在有胃肠道手术史和全身感染史的患者中，因为他们同时存在硫胺素缺乏和接受甲硝唑治疗的风险。

幸运的是，非酒精性韦尼克脑病的非典型症状通常与更具体的典型症状相关。上述患者虽然考虑了韦尼克脑病的鉴别诊断，但没有眼肌麻痹或精神及意识障碍这些症状是值得注意的。此外，缺乏典型的乳头体、内侧丘脑和导水管周围灰质受累与Wernicke脑病不一致。

▎溴甲烷中毒

它是一种罕见的中毒性脑病，其影像学特征与MIE非常相似：双侧对称性T2加权高信号位于小脑齿状核、桥脑背侧、延髓背侧、胼胝体压部和脑神经核团。

然而，上述患者没有任何接触熏蒸气体或相关工业接触的历史。

▎多发性硬化症

脱髓鞘疾病，如多发性硬化症，可以显示脑干和小脑的损伤。然而，病变通常是不对称的，并且不会选择性地影响脑神经核团。

该类病种可以看到脑室周围、皮质、皮质旁、幕下和脊髓T2加权高信号病变，活动性病变表现为限制性扩散和对比增强。根据活动性病变的位置不同，可能会有多种临床发作形式，并有不同的急性表现。

▎多灶性脑梗死

其病灶通常随机分布在脑实质内，有局限性扩散的证据，与我们病例的放射学结果不一致。

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总结

甲硝唑是一种常用的抗生素，临床病史较长的患者可以使用高累积剂量。甲硝唑性脑病是一种罕见但重要的亚急性并发症，具有特征性的MRI表现。双侧对称性T2加权高信号病变主要见于小脑齿状核、中脑、桥脑背侧、延髓背侧和胼胝体压部。

及早认识到这些影像学表现，及时停药，可改善预后，防止不可逆转的神经损伤。主要的鉴别考虑是韦尼克脑病，特别是具有不典型表现的非酒精性韦尼克脑病。