术前已经谵妄的超高龄患者围术期麻醉处理几大关键方向的把控分享

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今天我们要介绍一个病例，现实中一般人不敢麻醉的病例：93岁男性患者，术前已存在谵妄状态（CAM评估阳性），合并频发室性早搏、肺气肿、老年性耳聋等多重危险因素，需行腹腔镜横结肠部分切除术。这类术前已存在谵妄的超高龄患者，围术期风险极高。一旦处理不好，即便术中不出问题，也会严重影响康复质量。因此，麻醉管理要做到精准把控。

那么，怎么精准把控呢？

一、术前认知功能评估与谵妄分型管理

术前谵妄的识别与分型直接影响围术期管理策略。该患者采用意识模糊评估法（CAM）进行评估，诊断为低活动型谵妄（表现为答非所问、无法正常沟通）。

【处理建议】

1. 标准化评估工具：推荐采用CAM或3D-CAM进行快速筛查，必要时结合DSM-5诊断标准

2. 谵妄分型管理：低活动型谵妄易被忽视但预后更差，需加强监护；高活动型以安全防护为主；混合型需动态观察

3. 基线认知功能记录：详细记录术前认知状态，作为术后对比的基准值

【循证依据】

《成人术后谵妄防治的专家共识（2020版）》明确指出：谵妄诊断的金标准为DSM-5，但临床应用最广的床边评估工具为CAM。CAM基于DSM-Ⅲ-R制定，诊断需满足急性发作伴波动过程、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变4项特征。

二、脑保护性麻醉策略的精准实施

对于术前已存在认知功能障碍的超高龄患者，全麻管理应采取更严格的脑保护措施，避免加重脑损伤。

【处理建议】

1. 麻醉药物选择：

禁用：苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）、抗胆碱能药物（如阿托品）——明确增加谵妄风险

推荐：右美托咪定（具有脑保护作用，可缓解术前轻度认知功能障碍老年患者术后谵妄）

诱导：依托咪酯或分级靶控丙泊酚（诱导前预防性给予去甲肾上腺素0.05~0.10 μg·kg⁻¹·min⁻¹）

2. 麻醉深度监测：

维持BIS值50~60，避免麻醉过深

脆弱脑功能高危患者建议实施连续无创脑氧饱和度（rSO₂）监测

3. 脑氧供需平衡维护：

维持血压在基线水平以上（基线至120%范围）

采用目标导向液体管理（PPV<13%）联合预防性缩血管药物

避免缺氧、二氧化碳潴留、水电解质紊乱

【循证依据】

研究表明，术中使用右美托咪定可缓解术前轻度认知功能障碍老年患者术后谵妄。避免使用增加谵妄发生风险的药物（如苯二氮䓬类、抗胆碱类药物）是脑保护的核心措施。

三、多模式低阿片镇痛策略

疼痛是术后谵妄发生的独立危险因素，但阿片类药物过量同样增加谵妄风险，需平衡镇痛与认知保护。

【处理建议】

1. 预防性镇痛：切皮前实施区域阻滞（如切口浸润麻醉、腹横肌平面阻滞）

2. 多模式镇痛组合：

基础用药：对乙酰氨基酚+NSAIDs（无禁忌时）

阿片类：舒芬太尼、瑞芬太尼（短效，精准滴定）

辅助用药：右美托咪定、氯胺酮、加巴喷丁等

3. 术中镇痛管理：术毕前追加羟考酮、伤口浸润麻醉，避免疼痛导致的通气不足

【循证依据】

《成人术后谵妄防治的专家共识（2020版）》指出：疼痛作为术后谵妄发生的一项独立危险因素，可显著增加老年患者术后谵妄发生率。通过药物预防和神经监测，可有效降低手术创伤诱发的应激反应，同时积极控制术后急性疼痛有利于加速患者康复。

四、脆弱脏器功能的目标导向管理

超高龄患者常合并心、肺、肾等多脏器功能减退，需实施目标导向液体治疗（GDFT）和器官保护策略。

【处理建议】

1. 循环管理：

维持HR在基线±20%，血压在基线90%~110%（MAP 65~95 mmHg）

采用乳酸林格液为主，PPV<13%指导液体管理

预防性泵注去甲肾上腺素（0.01~0.02 μg·kg⁻¹·min⁻¹）维持血压

2. 呼吸管理：

肺保护性通气：小潮气量（6~8 ml/kg）+中度PEEP（4~8 cmH₂O）

每小时手控膨肺，FiO₂不超过60%

维持PaCO₂ 40~45 mmHg，避免低碳酸血症（脑卒中高危患者）

3. 体温管理：

使用温毯、暖风机维持鼻咽温度≥36℃

低体温是谵妄的独立危险因素

4. 内环境稳定：

维持血糖7.8~10.0 mmol/L

纠正贫血、低蛋白血症（白蛋白>30 g/L）

【循证依据】

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2021）》强调：对于脆弱脑功能的老年患者，需要维持血压在平静状态血压的基线水平至120%范围；对于脆弱心功能患者，应维持较慢心率及适当心肌灌注压力。

五、苏醒期与术后早期管理

谵妄患者苏醒期易出现躁动或淡漠，需优化拔管时机与术后环境。

【处理建议】

1. 拔管时机：

待BIS值恢复至90以上、可自主睁眼、呼吸频率规则、潮气量恢复至6 ml/kg以上

术前听力下降、认知障碍者，苏醒期需加强非语言沟通

2. 术后镇痛：

以区域阻滞为基础联合使用利多卡因、右美托咪定、硫酸镁、氯胺酮等静脉药物

实施多模式低阿片镇痛

3. 环境干预：

家属与患者及时沟通交流

维持睡眠-觉醒周期，避免昼夜颠倒

早期活动、功能锻炼（术后第5天下地活动）

【循证依据】

围术期处理原则强调：术后以区域阻滞为基础联合使用利多卡因、右美托咪定、硫酸镁、氯胺酮等静脉药物实施多模式低阿片镇痛。家属与患者及时沟通交流，医护人员切实解决患者的不适主诉。

总之，术前已存在谵妄的超高龄患者，麻醉管理的核心在于"精准脑保护、低阿片镇痛、目标导向循环管理、多模式器官保护"。通过严格避免苯二氮䓬类和抗胆碱能药物、优先选用右美托咪定、实施GDFT联合预防性缩血管药物、维持体温与内环境稳定，可最大限度降低术后谵妄恶化风险，改善患者预后。

参考文献

1. 中华医学会麻醉学分会. 成人术后谵妄防治的专家共识（2020版）[J]. 中华麻醉学杂志, 2021, 41(1): 20-27.

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