王文志:脑血管病流行病学研究进展

2014-05-21 佚名 医脉通

在2014中国脑卒中大会的出血性卒中热点论坛上,有七位教授分别从各个方面介绍了关于出血性卒中的一些进展。众所周知,脑血管病中有23%是来自出血性卒中,对中国来讲出血性卒中比西方国家至少多了三倍,所以出血性卒中的研究非常重要。这个论坛是基于北京市科委今年的一个重大项目,即出血性卒中的诊断和治疗研究,由王文志教授牵头的一个大的项目,这个项目将会用三年的时间来分别研究北京出血性卒中病人的预存模型

在2014中国脑卒中大会的出血性卒中热点论坛上,有七位教授分别从各个方面介绍了关于出血性卒中的一些进展。众所周知,脑血管病中有23%是来自出血性卒中,对中国来讲出血性卒中比西方国家至少多了三倍,所以出血性卒中的研究非常重要。这个论坛是基于北京市科委今年的一个重大项目,即出血性卒中的诊断和治疗研究,由王文志教授牵头的一个大的项目,这个项目将会用三年的时间来分别研究北京出血性卒中病人的预存模型、出血性卒中的病因诊断。

首先,全国脑血管病防治研究办公室主任王文志教授就美国与中国的一些进展进行讨论。从脑卒中死亡全球分布图中,我们可以看出中国是全世界脑卒中死亡最高的地区之一,脑卒中发病率也较高。

美国脑血管病

首先,介绍一下美国最近卒中流行病学的一些数据情况。美国最近公布了一些数据,特别是有关患病率、发病率和死亡率等来源于美国(AHA)联合美国疾病预防控制中心、国立卫生研究院等机构2011年更新的有关脑卒中流行病学研究数据。纳入统计近5年来全国范围内关于脑卒中流行病学的队列研究、横断面研究以及病例-对照研究。

美国卒中患病率有些变化,即患病率在大幅度提高,而死亡率在过去的100年中持续下降。

在美国,根据国家卫生统计中心2005年至2008年的统计数据,美国20岁以上成年人估计约有700万罹患脑卒中,患病率约占20岁以上成年人的3%。其中男性280万(占2.7%),女性420万(占3.3%)。与之不同的是在中国,男性患病率明显高于女性。

2013年美国AHA更新的数据(NHANES 2007-2010)显示,美国≥20岁成年人中约有6,800,000人患脑卒中,人群总患病率约为2.8%。

≥18岁成年男性中有2.7%,女性中有2.6%有卒中病史。无症状性脑梗死患病率为6%-28%。

在中国,随着影像学的发展,特别是最近几年核磁的普遍应用,尤其是在一些县级医院中的应用,现在无症状脑梗死的患病率在大幅度上升,其中也包括美国、中国和欧洲。

很多门诊也发现,六七十岁以上的老年人一旦做核磁或CT,60%-70%都会有腔隙性脑梗。在美国,每年估计约有795,000人发生卒中,其中有610,000人为首发卒中,185,000人为复发卒中。在总的卒中发病者中,87%为缺血性卒中,10%为出血性卒中,蛛网膜下腔出血占3%。

那么在发病率方面,脑卒中发病率是随年龄增长而明显上升的。美国成年人平均年发病率:35-44岁:30/10万-120/10万;65岁-74岁:670/10万-970/10万。

TIA的患病率和发病率

美国TIA的患病率(自报+医生诊断)为2.3%;年龄标化发病率为0.52-0.68/1000。

所有卒中患者中约有15%有TIA病史。

Meta分析发现,TIA后2天发生卒中的风险为3%-10%,90天发生卒中的风险为9%-17%。发生TIA后1年内约12%的患者死亡。

卒中死亡率

在美国,平均每4分钟就会有一人因卒中死亡。

每100个死亡者中,就有19个是死于卒中。

2007年,美国135952人因脑卒中而死亡,死亡率为42.2/10万。

2008年,美国疾病预防控制中心及医疗保险与补助中心联合发布报告,医疗保险受益者脑卒中30天病死率随年龄增长而上升,65-74岁为9%,74-84岁为13.1%,85岁以上为23%。

死亡率变化趋势

我们看一下美国卒中死亡率的一些变化趋势,下图为全国变化趋势。

美国1900年至2005年卒中及心脏病死亡率(/10万人口),按照美国2000年标准人口进行标化。疾病分类按照当年报告时的国际疾病分类编码系统。

虽然卒中与缺血性心脏病的死亡率均有大幅下降,但是他们的下降模式形成了鲜明的对比。(上图)

1900年卒中导致的死亡人数与心脏病大致相同。1990年至1968年间,卒中所致死亡人数呈稳定的接近线性递减趋势,死亡率从150/10万下降至50/10万。

卒中死亡率在20世纪的大部分时间里下降缓慢,约为每年0.5%的降低速度。然而,在上世纪七十年代,其下降速度上升至每年5%。

这与心脏病所致死亡人数形成鲜明对比,其在1900年至1968年间呈稳定渐增趋势,其后显著下降。

美国1999年至2010年脑血管疾病特定种族及特定年份的年龄调整死亡率(/10万人口),按照美国2000年标准人口进行标化。其数据来源于1999年至2010年57个通过人口统计合作计划的司法管辖区多个死因文件档案的汇编。

上图显示1999年至2010年间卒中死亡率的下降模式在整个美国持续、普遍发生。

尽管在年龄因素调整后卒中死亡率下降23%,但其仍然是造成黑人死亡的第二大原因。

在白种人,卒中年龄标化死亡率下降26%,使其从位居死因第二位下降至第四位。

在男性中,卒中年龄标化死亡率下降28%,其从位居死因第三下降至第五位。

在女性中,尽管年龄调整后卒中死亡率下降达24%,但其仍然是位居第二的死亡原因。

死亡率下降原因分析

美国对导致卒中死亡率持续下降的原因进行了分析,通过分析若干因素,最后确定的原因就是高血压控制的影响。

在20世纪及过去的21世纪早期,降低血压成为卒中死亡率下降的主要因素!

尽管美国卒中死亡率的下降始于20世纪开端,是在高血压开始治疗前的几十年,但是卒中死亡率的显著加速下降是在上世纪六十年代抗高血压治疗药物被引进并允许使用后。

上述表现同样发生在那些于相同时期开始进行高血压认知及干预措施的其他国家。

随着高血压干预策略包括疾病筛查率增加、给予临床降压药物及相关生活方式的转变等公共卫生措施实行。

美国卒中年龄调整死亡率从1950年的88/10万下降至2010年的23/10万,在全部性别、种族/民族的全年龄组人群中均有一致的死亡率降低。

降低血压与减少卒中发病风险之间的效益证据是强力的、持续的、一致的、独立的、具有预测性的。

影响卒中死亡率变化的因素

这些卒中结局的显著改善与心血管危险因素的控制及干预相一致。虽然很难计算出具体的归因危险度估计值,但是开始于上世纪七十年代的血压控制措施似乎已对加速卒中死亡率下降产生了最实质的影响。糖尿病和血脂异常的控制以及戒烟计划,特别是联合降压治疗尽管实施较晚,似乎同样有助于卒中死亡率的下降。远程医疗和卒中护理系统似乎对此下降产生了强烈的潜在影响,但尚需足够长的时间加以证明。其他因素也可能产生影响,但尚需更多的研究以确定他们的作用。

中国脑血管病

下面介绍一下中国脑血管病的情况。美国卒中死亡率在过去100年持续下降,随着质量标准和影像学的发展,患病率在急剧上升。对于中国的情况,前边的资料很不全,在七八十年代后,微生物统计信息中心开始统计,它当时在中国有个几千万人的监测点,包括农村和城市。

城市情况:从1988年开始往后这几十年(20年左右),90年代脑卒中的死亡率是一个上升的趋势,2000年以后有一个下降,最近在2005年以后又重新抬头,当然这个下降是什么原因造成的,我们还没有仔细分析,但我估计这不是自然的下降,而是一些统计上的问题。

农村情况:农村的情况也是一样,从九十年代我们的经济腾飞开始,卒中死亡率也在上升,特别是男性上升的更明显,到了2000年以后,也有几年的下降,到了05年以后又一个明显的上升。现在这几年,农村地区的脑卒中死亡率要超过城市,而且有一个非常显著的比九十年代还要高的上升趋势,这就是中国的现状。

我们看一下全民死因调查的这个结果(图0619),从90年至92年我们进行了一次调查,那次脑血管病是排在死因的第三位,占总死因构成比的16.89%。到了04-05年,又进行了一次死因回顾调查,这一次脑血管病已经跃升为第一位,构成比从16.89上升至22.45,这次死因调查相对是比较准确的,比其他的死因调查更准确。

WHO-MONICA研究

WHO-MONICA研究是十几个国家按照统一的标准进行的研究。从这个研究看,我们中国的卒中发病率和死亡率在十几个国家中,都是比较靠前的,特别是女性,无论是发病率还是死亡率都在十几个国家中排在第一位,男性排在第三四位。

按照MONICA的统计分析,从1984-2004年,北京地区缺血性卒中的发病率每年以8.7%的速度增加,由于我们治疗手段和降压策略的一些进展,出血性卒中的发病率每年以1.7%的速度下降。WTO还有一个预测,到2030年假如不采取更有利的措施,我们的脑卒中死亡病例数会直线上升。如果每年递增1%,那么到了2030年,中国人每年可能死于卒中的有将近600万,如果没有变化,也将近三四百万。因为现在中国人口老龄化在增在加速,当然这是它的一个推断。假如我们政府采取有力措施也许我们的死亡病例并不是这个数,因为这是一个推断结果。

目前新的流调数据还没有出来,80年代进行了几个大的流调,发病率在200/10万人左右,死亡率在120-130/10万人,而且农村高于城市。当时的患病率标准跟现在不一样,特别是不包括这些无症状性的腔梗,当时城市是700/10万人,农村是300/10万人多。

北京做了一个小样本调查,即1992、2000年两次抽样调查,发现患病率大幅度上升。不论城市还是农村,各年龄组之间都有一个非常明显的上升。随着我们医疗条件的改善及高血压的控制,脑卒中患病人数正在非常显著的上升。也就是说给国家导致的这个经济负担可能会更大,所以不减少发病率,只是减少死亡率,那么我们国家的负担会越来越重。

脑卒中的主要危险因素

众所周知,排在第一位的是高血压,此外还有糖尿病、心脏病、吸烟、酗酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄及血脂异常,这些都是经过肯定的危险因素。我们看一下中国这些危险因素的现状。

高血压:在解放以后进行了4次高血压的流调,第一次推断59年的时候是3000万高血压患者;79年推断是6000万,增长了一倍;91年推断是将近一个亿,到了2002年又进行一次调查,推断是1.6个亿,这都是直线上升;当然最近的数据到底是多少尚不清楚。

糖尿病第二个危险因素就是糖尿病,我们也进行了几次糖尿病调查,在最后一次,09年患病率达到成年人的9.7%,这里指的是确诊糖尿病患病率。如果包括糖尿病前期,也就是说空腹血糖在6-7之间,差不多是2.5亿,这个数据上升的非常非常快。

血脂:血脂问题也就是高胆固醇血症,这个上升的也非常明显,最后的结果就是动脉硬化,动脉硬化的结局就是脑卒中冠心病。

人口增长速度:另一个大的危险因素为老年人口增长的速度,中国的老年人口上升的非常快,我国人口基数大,到13年底能达到两亿,到2030年能超过3亿,以这样的速度上升,结局肯定是动脉硬化、心脑血管疾病的上升。

脑血管病流调调查

在此介绍一下全国脑血管病流行病学专项调查,这项工作在各省的共同努力下已经完成,现在正在进行资料的分析。今年年底将公布部分结果。

简单介绍一下调查方案:

1、人群初筛调查:

依托现有的社区人群监测网络平台,由经过培新的各省CDC系统调查员按初筛表完成面见初筛调查。初筛调查面见率要去达到85%以上。

2、病例的复查和确诊:

依托各省本课题负责单位(医院)。由经过统一培训的神经科医生再次面见所有在初筛调查阶段发现的确诊病例和可疑病例,按照规定程序和标准完成诊断复核以及存活脑卒中患者残疾状况评估、死亡病例的复核确诊等。


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