【麻案精析】胸腔巨大肿瘤切除的麻醉管理：中国麻醉医生不容易！

对于病程长、进展缓慢的胸腔巨大肿瘤患者，手术干预被认为是提高生活质量最有效的方法。然而，此类病例罕见，且围术期呼吸与循环管理的复杂性使得麻醉处理尤为困难。2026年1月，J Surg Case Rep刊发来自重庆医科大学两江医院（重庆市两江新区人民医院）麻醉科和遵义医科大学第三附属医院（遵义市第一人民医院）麻醉科的两个病例，对胸腔巨大肿瘤切除的麻醉管理予以介绍。

病例1

患者，女性，48岁，身高140cm，体重41kg，因咳嗽、咳痰、喘息1个月入院。CT扫描显示左胸腔内有一大小约10.7×16.0×20.5cm的实性肿块（图1a和b）。 术前2周进行了支气管动脉造影栓塞术，并开始进行肺康复锻炼。

术前气道评估未预见麻醉诱导插管困难。患者取右侧卧位时，通气和血流动力学保持稳定。麻醉诱导前，在超声引导下行桡动脉穿刺置管用于有创血压监测，并建立右颈内静脉通路用于输液和中心静脉压监测。麻醉诱导在仰卧位下进行，使用咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼和维库溴铵。诱导后，使用纤维支气管镜测量了气管隆突至门齿的距离（19cm），并以此指导置入28号右侧双腔支气管导管，导管初始置入深度为21cm。通过听诊右肺上下野，逐步回撤导管以优化与右主支气管的对位。同时，通过确认吸引管能顺利超出主导管长度，以验证导管与左支气管开口的对位。最终，导管深度优化至19.5cm，确保了与右主支气管和左支气管开口的恰当对位。

患者被逐渐调整为右侧卧位，并在出现低血压时立即重新调整体位。采用基于有创血压和尿量的限制性液体管理策略，并辅以持续去甲肾上腺素输注以维持循环稳定。在肿瘤切除前主要输注胶体液，失血量超过1000ml后，转为输注悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆。在实施肺复张操作前给予呋塞米10mg。术中鼻咽温度全程维持在 36℃以上。手术历时6h。术中液体管理包括晶体液500ml、胶体液1500ml、悬浮红细胞1600ml和新鲜冰冻血浆1400ml。估计失血量为3000ml，尿量为600ml。肺复张后2min，从气道吸出20ml粉红色液体；1h后未再观察到类似分泌物。患者于术后第1天成功拔管，并于第12天出院。

图1  病例1的CT扫描图像：（a）冠状位和（b）横断位；病例2的CT扫描图像：（c）矢状位和（d）横断位。病例2在麻醉诱导时的（e）半卧位、左侧倾斜体位，以及手术期间的（f）右侧卧位、手术床向左侧倾斜体位

病例2

患者，男性，74岁，身高172cm，体重74kg，因7年前发现左胸腔占位就诊。近6个月来，出现腹胀、厌食、喘息、反复下肢水肿及端坐呼吸。计算机断层扫描显示左胸腔内有一大小约 11.1×19.2×23.0cm的实性肿块（图1c和d），心脏被推向右侧。由于未能识别肿瘤的供血血管且患者无法耐受长时间仰卧位，未能进行血管栓塞术。

患者在麻醉期间被置于舒适的半卧位、左侧倾斜体位（图1e）。麻醉诱导通过缓慢吸入七氟醚（逐步增至5%）联合间断推注丙泊酚完成，并维持自主呼吸。使用“边喷边进”技术进行气道表面麻醉。约15min后，在纤维支气管镜引导下置入37号右侧双腔支气管导管并定位。随后将患者转移至手术床，并逐渐调整为右侧卧位，同时手术床向左侧倾斜（图1f）。

后续的麻醉管理与病例1相似。手术历时7h。术中失血量达8000ml，因此输注了27单位悬浮红细胞、5000ml新鲜冰冻血浆、1个治疗剂量血小板、180克白蛋白、1000ml晶体液和4500ml胶体液。尿量为550ml。肺复张后，10min内从气道观察到30ml粉红色液体。患者于术后第3天拔管，并于第16天出院。

麻案精析的评述

胸腔巨大肿瘤，特别是伴有严重呼吸与循环功能不全的病例，是胸外科和麻醉科医生面临的极端挑战。此类肿瘤通过其巨大的占位效应，严重压迫气道、肺组织、心脏及大血管，导致患者处于极度脆弱的生理代偿边缘。对这类患者实施手术切除，其围手术期死亡率和并发症发生率极高。麻醉管理在此类手术中扮演着决定性角色，任何微小的失误都可能引发灾难性后果。

胸腔巨大肿瘤（通常定义为直径大于10cm或占据一侧胸腔大部分的肿瘤）对胸腔内器官的压迫和侵犯是其致病性的核心。这种影响是多维度、系统性的，直接导致了严重的呼吸与循环功能障碍。

呼吸系统损害主要包括下述方面。气道压迫：肿瘤可直接压迫主气管、支气管，导致气道狭窄、扭曲或完全梗阻。这不仅引起患者严重的呼吸困难、喘鸣，也为麻醉诱导后的气道管理带来了“噩梦级”的困难。肌肉松弛剂的使用可能导致动态的气道塌陷，使通气变得不可能。肺实质压迫：肿瘤占据大量空间，压迫同侧甚至对侧肺组织，导致肺不张、通气/血流（V/Q）比例严重失调和低氧血症。有效肺容量显著减少，呼吸储备极度匮乏。肺血管受压：肿瘤压迫肺动脉或肺静脉，可导致肺动脉高压、肺水肿，并进一步加剧V/Q失衡。

循环系统损害主要表现为下述方面。心脏与大血管压迫：肿瘤可直接压迫心脏，限制其舒张和收缩功能，导致心输出量下降。对上、下腔静脉或肺静脉的压迫可引发上腔静脉综合征（SVCS），或严重影响心脏前负荷，导致顽固性低血压。纵隔移位：巨大的张力性占位效应可导致整个纵隔结构向对侧移位，扭曲大血管，进一步恶化血流动力学。心包受累：肿瘤侵犯心包可引起心包积液甚至心脏压塞，这是致命性的急症。

基于上述病理生理改变，麻醉医生在围手术期面临着一系列相互关联且极其棘手的挑战。

1. 困难气道管理：这是首当其冲且最为致命的挑战。麻醉诱导后意识丧失和肌松可能导致被肿瘤“支撑”的脆弱气道即刻塌陷，造成“无法插管、无法通气”的绝境。患者常因严重呼吸困难而无法平卧，增加了气管插管的难度 。

2. 极端血流动力学不稳定：患者的基础循环功能已严重受损。麻醉药物的血管扩张和心肌抑制作用、正压通气对静脉回流的影响、手术体位的改变、术中出血以及肿瘤切除瞬间导致的纵隔结构急剧“减压”和复位，都可能引发剧烈的血压波动、心律失常甚至心脏骤停 。

3. 复杂的肺隔离与单肺通气（OLV）‍：胸科手术通常需要单肺通气以提供手术视野。然而，在这些患者中，健侧肺的功能可能已经因受压而受损。对患侧肺进行隔离和塌陷，完全依赖功能有限的健侧肺进行气体交换，极易导致术中严重低氧血症和高碳酸血症 。双腔支气管导管或支气管封堵器的放置本身也因气道扭曲而异常困难。

4. 大出血风险与液体管理困境：巨大肿瘤往往血供丰富，且与大血管粘连紧密，手术剥离过程极易引发难以控制的大出血 。然而，积极的液体复苏又面临着极高的肺水肿风险，因为患者的肺血管床受压、心功能不全，对容量负荷的耐受性极差。麻醉医生必须在维持循环稳定与防止肺水肿之间走钢丝 。

5. 体位变化的巨大风险：手术体位的改变（如从仰卧位到侧卧位）可能会加剧肿瘤对气道和大血管的压迫，导致呼吸循环的突然崩溃。因此，何时改变体位、如何改变体位，都需要周密的计划和准备 。

6. 术后恢复的严峻挑战：手术创伤、长时间单肺通气、液体失衡、疼痛等因素，使得患者术后极易发生ARDS、肺部感染、心力衰竭等严重并发症。机械通气撤离困难是常态 。

面对上述挑战，必须制定一套贯穿术前、术中、术后的系统性、精细化的麻醉管理方案。详尽的术前评估是制定个体化麻醉方案和预测风险的基础。多学科团队MDT协作是成功管理此类病例的绝对前提。团队应由胸外科、麻醉科、ICU、呼吸内科、心内科、影像科和体外循环科医生组成。三维重建CT和MRI对于评估肿瘤大小、位置、与气道和大血管的关系至关重要。需要明确气道受压的程度、最窄处的位置、是否存在血管包绕或侵犯。其次，应共同制定手术与麻醉方案。外科医生阐明手术入路、预计切除范围和难点。麻醉医生基于此评估麻醉风险，提出气道管理、监测、体位等方面的具体计划。同时，还应制定应急预案，必须预设所有可能发生的危机情况并制定详细的应对流程。

气道完全梗阻预案：清醒插管失败怎么办？麻醉诱导后无法通气怎么办？是否需要术前在局麻下行股-股动脉-静脉穿刺，预置ECMO管路，以备紧急启用？

循环崩溃预案：准备好各类血管活性药物和强心药物，确保大口径静脉通路随时可用。ECMO或CPB团队应处于备用状态。

大出血预案：备足血液制品，启动自体血回输装置。

成人纵隔肿瘤围手术期风险分层（改编自Saffarzadeh等人，《胸外科年鉴》，2024 年）

在系统化的器官功能评估上，此类患者的肺功能检查通常难以完成，但仍应尝试。动脉血气分析（ABG）是评估气体交换障碍严重程度的客观指标。纤维支气管镜检查可在术前直视下评估气道受压情况，但需警惕操作本身可能诱发气道水肿或出血。心脏超声检查是评估心脏结构、功能、有无心包积液以及肿瘤与心脏大血管关系的核心工具。心电图可发现心律失常或心肌缺血证据。还应评估患者的营养状况、肝肾功能、凝血状态，并尽力在术前予以纠正和改善。

术中管理是整个围手术期风险最高、变数最多的阶段。每一步操作都需深思熟虑、精准执行。毫无疑问，麻醉诱导与气道管理是首要的生死关，气道管理策略的选择，直接决定了麻醉的成败。对于存在严重气道受压、无法平卧或评估为高风险气道的患者，清醒气管插管（AFOI）是金标准。它允许在保留患者自主呼吸和气道肌肉张力的情况下建立人工气道，最大限度地避免了麻醉诱导后气道塌陷的风险。如果评估认为可以尝试静脉或吸入诱导，则必须采用缓慢、滴定的方式给药，保留自主呼吸的缓慢诱导，并严密监测患者的呼吸状态。

肺隔离工具的选择与放置上，双腔支气管导管是实现肺隔离最常用和有效的方法。但是，由于肿瘤导致的气管和支气管移位、扭曲，双腔气管导管的放置可能极为困难。必须在纤维支气管镜的引导和确认下进行，以确保其位置准确无误。对于一些特殊情况，如身材矮小的患者，可能需要特殊型号的双腔气管导管或采用替代方案 。

持续、精准的血流动力学监测是及时发现和处理循环波动的基石。应维持合理灌注压，目标是维持MAP在基础水平，确保重要脏器灌注。几乎所有此类手术都需要使用血管活性药物。应常规备好去甲肾上腺素（用于提升血管张力和血压）、多巴酚丁胺或肾上腺素（用于增强心肌收缩力）等，并根据监测数据进行精细滴定。现有证据未提供具体的推荐剂量方案，这强调了基于实时监测进行个体化调整的重要性 。在肿瘤被切除的瞬间，对心脏和大血管的压迫突然解除，可能导致胸腔内顺应性急剧改变，静脉回心血量骤增或骤减，引发严重的血流动力学紊乱。麻醉医生必须预见到这一点，提前调整液体和药物，与外科医生密切沟通，确保肿瘤的移出过程平稳可控。

液体管理的最终目标是在保证有效循环容量的同时，最大限度地减少肺间质和肺泡水肿。限制性液体策略是管理的核心原则。过度输液是导致术后肺部并发症的重要危险因素，也可尝试探索应用目标导向的液体管理模式。此外，长时间、大创面的手术极易导致低体温。建议全程采用保温措施（如加温毯、液体加温器），维持患者核心体温稳定，以预防凝血功能障碍、心脏事件和术后感染 。术中应动态监测凝血功能（如血常规、凝血项、血栓弹力图TEG），并根据结果指导血液制品的输注。

总之，面对胸腔巨大肿瘤伴严重心肺功能不全的患者，临床医生应坚守以下原则：

· 敬畏生命，MDT先行：绝不轻易决策。任何病例建议经过充分的MDT讨论，集思广益，形成共识。

· 个体化方案，预案至上：没有“一刀切”的麻醉方案。必须基于每位患者独特的病理生理特点，量身定制麻醉计划，并对所有可能的危急情况制定详尽的、可执行的应急预案。

· 监测为王，动态调整：利用所有可及的监测手段，密切关注生理参数的细微变化，并据此快速、果断地调整治疗策略。

原始文献：

Nie J, Wang X, Chen T, Chen B, Zhang Y. Anesthesia management of thoracic giant tumor rep: two case reports. J Surg Case Rep. 2026 Jan 2;2026(1):rjaf842. doi: 10.1093/jscr/rjaf842